张光亚 柳言平 洪伟 高王军△(安康市中心医院(.普外科；(.急诊外科，陕西 安康 75000)
胃癌作为我国发病率第2位，死亡率第3位的一种恶性肿瘤[1]。目前的主要治疗手段是腹腔镜进行手术，现合理选择腹腔镜下胃切除食管-空肠的吻合方式，成为了当下腔镜外科关注的热点问题[2]。目前，腹腔镜下食管-空肠Roux-en-Y吻合比较常用的手术方式主要有食管-空肠端侧吻合法、手工荷包缝合法以及手工缝合等[3]。本文探讨钉砧系统应用于腔镜胃癌微创根治术后的重建安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2019年5月至2020年5月在我院住院治疗的78例胃癌患者，随机分为对照组和观察组，各39例。对照组男19例，女20例，平均年龄(60.28±10.31)岁；有合并症者11例；病理类型：分化型11例，非分化型28例；浸润程度：T1 6例，T2 6例，T3 6例；病理分期：Ⅰ5例，Ⅱ12例，Ⅲ22例。观察组男21例，女18例，平均年龄(59.96±8.32)岁；有合并症者12例；病理类型：分化型16例，非分化型23例；浸润程度：T1 9例，T2 7例，T3 23例；病理分期：Ⅰ7例，Ⅱ9例，Ⅲ23例。纳入标准：经病理学检测确诊为胃癌[4]：患者进行胃镜诊断，对其肿瘤直径大小以及淋巴结的转移情况进行检查记录，将肉眼可见的病灶进行包埋染色，观察到其生长于粘膜层以及黏膜下层，但是并没与侵入到机体固有层，则诊断为早期胃癌；术前伴有合并症经专家会诊可耐手术者；术前CT检查未见肿瘤发生远处转移患者；患者及家属知情同意。排除标准：伴有其它恶性肿瘤者；既往有其它恶性肿瘤病史；既往有胃手术病史者。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 对照组采用传统切口辅助消化道重建：在患者上腹正中间取小切口，开腹，夹闭食管，夹闭位置需要与肿瘤相差约3 cm，此过程使用特定的荷包钳进行操作。接着进行荷包缝合，缝合结束就将手术使用的抵钉座置入其中并立即进行打结操作；最后在上述切口处置入相应的保护套，进行气腹的重新建立工作，接着在腹腔内侧以及外侧相辅助的情况下进行食管、空肠的吻合操作。观察组患者采用OrVil腔内进行消化道重建：使用手术特定超声刀将食管切缘打开，能够充分暴露出OrVil以及上述的引导胃管，接着将OrVil以及引导胃管进行连接，并整体将其放入食管，最后将其从食管残端位置的小孔内拉出，使得OrVil装置中的钉砧头能够与食管切缘能够进行完好衔接，二者卡住后将OrVil与胃管之间相连的线切断。然后术者在腹腔镜下进一步确定患者屈氏韧带，并在距离其约25 cm的远端处利用手术过程中所使用的特定的直线切割闭合器将患者空肠进行离断，将食管余下的残端进行包埋操作。在患者上腹部 4 cm左右处取小切口切进行相应的跨服操作，并将切口保护器小心放入其中，而切口外侧则需要装上合适大小的手套作为保护套，并且在手套拇指的剪切口的位置放管状吻合器，此过程主要是进行气腹的重新建立工作。接着在腹腔镜再放置管状吻合器，此次需要放置在肠壁切口处，并在距离残端约5 cm的近端将其从小肠对系膜缘穿出，使得其能够与食管残端的钉砧头对合，从而能够顺利进行食管空肠端侧吻合。
1.3观察指标 通过患者在整个过程中所需要的手术时间的长短、术中所出现一些情况以及手术后出现相关症状的情况等进行总体手术安全性的评估；参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准评估手术临床效果：总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%；术后早期并发症发生情况；术后早期手术并发症情况。
2 结 果
2.1两组手术安全性比较 观察组患者的消化道重建时间以及食管空肠吻合时间均明显短于对照组(P均=0.000)，但两组患者的总体手术时间、抵钉座置入时间进行组间比较差异不显着(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者手术时间比较
2.2两组术中情况比较 手术过程中，观察组患者的手术切口明显小于对照组(t=11.920，P=0.000)。而两组患者手术中的淋巴结清扫数目、术中失血量以及肿瘤近切缘方面进行组间比较差异不显着(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者术中情况比较
2.3两组术后情况比较 手术后，观察组患者术后恢复饮水时间(3.23±1.66)d以及恢复流食时间(4.54±1.57)d均显着短于对照组的(6.06±1.91)d及(7.48±1.35)d(t=6.984、8.867，P均=0.000)；而2组患者术后首次下地活动时间、首次排气时间以及术后住院时间进行组间比较差异不显着(P均>0.05)。
2.4两组临床疗效比较 手术后，观察组患者显效19例，有效16例，无效4例，临床效果总有效率89.74%；对照组患者显效12例，有效14例，无效13例，总有效率66.67%。观察组总有效率显着高于对照组(χ2=6.093，P=0.014)。
2.5两组术后早期并发症发生情况比较 观察组患者术后早期并发症的总发生率38.46%显着低于对照组的66.67%(P=0.013，χ2=6.222)。
3 讨 论
近些年比较流行胃癌微创术中应用的OrVil系统，能够巧妙的将手术中所需的抵钉座进行一定程度的倾斜和自归位，充分克服了上述Wittgrove方法的缺点，能够在不损伤食管的情况下通过食管狭窄段，同时也一定程度避免了荷包缝合的过程，能够使得食管-空肠快速并且安全的进行相应的高位吻合，从而能够有效缩短手术过程中吻合时间以及减少手术对患者造成的损伤，并且近期在临床中的应用效果较佳[5-6]。
本文结果显示，观察组患者的消化道重建时间、食管空肠吻合时间、术后恢复饮水时间以及恢复流食时间均显着短于对照组，手术过程中观察组患者的手术切口明显小于对照组(P<0.05)，但2组患者的总体手术时间、抵钉座置入时间、淋巴结清扫数目、术中失血量、肿瘤近切缘距离、术后首次下地活动时间、首次排气时间以及术后住院时间组间比较差异不显着(P>0.05)，这提示腹腔镜胃癌微创术中应用OrVil腔内进行消化道重建与开腹手术具有同样的吻合便利以及一定的安全性。分析其原因，主要是该方法中的手术抵钉座的置入由传统的下方置入改为从机体上方经口置入，并且OrVil是用切割闭合器进行食管的断离，能够有效避免传统切口辅助手术中腔镜下进行的比较困难的残端荷包缝合，从而手术过程中能够获得高位离断线，使得之后的缝合过程更加容易进行，最终使腹腔镜手术与开腹手术获得同样的吻合可靠性[7]，并且相比于传统的手术方式最终能够获得更高以及相对更安全的切缘，使得其在保证安全的前提下同样使得手术中由于病理切缘所造成的癌残留的概率大大降低。本研究中观察组以及对照组手术过程中淋巴结的清扫数目组间比较差异不显着，同样证明了此手术方法的治疗效果的彻底性。
本文结果还显示，观察组患者的临床效果总有效率显着高于对照组，并且术后早期并发症的总发生率显着低于对照组。分析原因，主要是采用OrVil腔内进行消化道重建的观察组患者在手术过程中的腹腔镜下进行相关的吻合操作具有比传统开腹手术更加宽阔的视野以及相对较大的空间，使得术者能够有效克服双手在手术过程中造成的空间占用的情况；此外，气腹能够为手术提供更大的手术空间，有利于手术的顺利完成，从而有效增加临床效果[8]。
综上所述，腔镜胃癌根治术后消化道重建采用钉砧系统在腔内进行食管-空肠吻合操作，手术全程能够在视野内完成，能够显着缩短患者术中消化道重建、及食管空肠吻合以及术后恢复的时间，并且能够有效降低患者术后短期并发症的发生，显着提高临床效果，具有较高的安全可行性。
