简毓 付荣波 沈雷 谢辉辉 杨登浩 赵泽驹△
(1.遵义医科大学附属医院泌尿外科，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学外科学教研室手术实验室，贵州 遵义 563000)
输尿管撕脱伤是临床上严重的输尿管损伤，主要依赖替代治疗，常用的有回肠、膀胱瓣和大网膜代输尿管等[1]，因自体组织储备、技术和术后并发症的影响应用受限。裁剪去黏膜回肠代输尿管前期研究显示了可行性和优势，但其黏膜是否再生尚未确定，本文旨在探讨其黏膜再生问题。
1 材料与方法
1.1实验动物 比格犬15只，1～2岁龄，体质量10～12 kg，雌雄各半(第三军医大学实验动物中心提供)，饲养于遵义医科大学实验动物中心(SP级)。
1.2模型建立与样本提取 实验组参照前期实验建立动物模型，术后4、6、8个月分别随机选择5只，麻醉后切开腹腔、观察、切取右侧回肠输尿管[2]。同时切取正常回肠远段部分作对照，所有样本冲洗处理后用8%甲醛固定。
1.3HE、Masson染色 样本固定24 h，按照HE和Masson染色操作程序制作切片，镜下观察组织形态结构，取5个不同的视野分别照相，用Image-Pro Plus 6.0图像分析软件测量黏膜下层厚度。
2 结 果
15只比格犬术后均存活，按预期切取样本。对照组回肠段形态未见明显异常，肠壁结构完整，未见明显炎性细胞浸润和纤维增生，黏膜层细胞结构清晰、排列规整，黏膜下层厚度(116.109±17.586)μm。实验组回肠输尿管外形完整，血供丰富、蠕动存在、局部轻度粘连、腹腔无积液、积脓，其管壁柔软、弹性存在、厚薄均匀、腔面光滑、未见疤痕、狭窄与结节， 镜下各组管壁结构略有不同，4、6、8个月组中回肠输尿管腔面见黏膜样组织结构的分别有2、4、5只，其中部分于新输尿管两端见类尿路上皮形态，各组黏膜下层、肌层及浆膜层组织结构完整，炎性细胞随时间延长逐渐减少，未见典型纤维增生(见图1)；各组黏膜下层厚度分别为：(121.104±24.303)μm、(113.531±21.151)μm、(115.254±7.094)μm。实验各组间黏膜下层厚度比较无显着性差异(P>0.05)(见图2)。
注：A.对照组(×100)；B.实验组4个月(×100)；C.实验组6个月 (×100)；D.实验组8个月 (×100)；E.再生尿路上皮样结构(×200)。
注：A.对照组(×100)；B:实验组4个月 (×100) ；C.实验组6个月(×100)；D.实验组8个月 (×100)。
3 讨 论
临床上输尿管撕脱伤报道逐年增多，多为医源性因素所致，可能与内腔镜技术的广泛而不规范应用有关，根据病史、泌尿系CT平扫及增强(CTU)检查一般能快速确诊，治疗却较为困难。输尿管缺损超过15.0 cm的多依赖替代治疗，应用较多的有回肠、大网膜和膀胱瓣等代输尿管[3]。各种方式的输尿管替代治疗，术后梗阻、感染、返流和慢性肾功能损害等报道较多，以致出现多种改良，其中Yang-monti术应用较多而备受关注，但统计显示其并发症并未显着降低[4-5]。“带蒂回肠裁剪去黏膜代输尿管”动物实验研究[6]表明其较现有替代治疗方案有明显优势，但远期管壁纤维化与黏膜再生问题尚待解决。
本文通过动物模拟实验，观察了比格犬输尿管全段缺损，带蒂回肠裁剪去黏膜重建输尿管8个月的组织形态结构，发现新输尿管在不同时段均呈现良好组织弹性，蠕动收缩有力，管壁无明显纤维化及瘢痕增生，管腔约为正常输尿管的2倍、缩而不窄，镜下显示新输尿管随时间延长，管壁各层无明显增厚、管腔面光滑，炎性细胞浸润逐渐减少，对照与实验各组黏膜下层厚度无显着性改变，说明裁剪去黏膜回肠代输尿管存在远期可行性，术后肠壁结构相对稳定，与我们前期研究结果基本吻合[7]。前期实验观察期短，未发现代输尿管黏膜再生，不能客观评价该方法可行性及代输尿管长期稳定性。延长观察期至术后8个月，于实验各组中均见去黏膜回肠输尿管再上皮化现象，其中6、8个月组均见大量黏膜再生，类似肠上皮，实现了管腔再黏膜化，有利于在去除新输尿管内支架后防止腔面粘连，维持管壁结构完整，提示裁剪去黏膜回肠代输尿管随时间延长，管腔面存在黏膜再生可能，实验6个月组中还发现去黏膜回肠输尿管近肾盂部分有类似尿路上皮细胞覆盖，其源于尿路上皮爬行还是干细胞源性因素所致值得进一步研究[8-9]。无论何种上皮再生，均支持带蒂回肠裁剪去黏膜代输尿管即使在尿液持续作用下仍可以再黏膜化[10]。
由此可见，裁剪去黏膜回肠代输尿管不仅术后并发症低，管壁形态结构与功能更接近正常输尿管，术后不同时段管壁组织形态结构与功能相对稳定，管壁尽管经历损伤、尿液刺激，随时间延长其腔面仍存在再黏膜化可能性。
