宋波 王琨 巨涛
(延安大学咸阳医院，(1.神经外科；(2.神经外科一病区，陕西 咸阳 712000)
研究[1]认为，颅脑外伤后发生脑积水的原因主要是患者颅脑损伤后，其蛛网膜下腔和脑室相继出血后，使脑脊液循环的障碍增多，从而导致患者颅内压升高、脑室扩大，最终发生脑积水。脑积水不仅会加重颅脑外伤的程度，对患者的神经功能恢复以及预后也会产生较大的影响[2]。颅脑外伤后发生脑积水的具体发生机制尚未明确，并且以往大部分研究仅对其相关危险因素进行了阐述，对预防措施的研究较少[3]。而预测模型的建立对预测的准确性以及可靠性有着重要的意义。本文主要探讨重度颅脑外伤后发生脑积水的影响因素及预防措施。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2020年1月至2021年1月延安大学咸阳医院收治的重度颅脑外伤患者200例，根据其有无发生脑积水，分为观察组52例和对照组148例。观察组男30例、女22例，年龄(46.95±9.62)岁，致伤原因：交通事故19例、打击伤20例、跌倒撞伤13例；对照组男86例、女62例，年龄(47.23±9.21)岁，致伤原因：交通事故53例、打击伤58例、跌倒撞伤37例。纳入患者均有外伤史，且格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分；观察组患者经CT检查后，显示出现脑积水；治疗后生存时间>6个月的患者。已排除有颅脑外伤史者；合并患有严重心脑血管疾病者；临床资料不完整者。
1.2方法 患者均行检测血液、血生化项目，并进行GCS评分，给予改善微循环、神经营养等方法进行治疗，部分患者给予腰大池引流或腰椎穿刺治疗，排出血性脑脊液。最后在后期的门诊随访中，采用CT进行检查，观察其有无出现早期脑积水。采用回顾性分析的方法，对重度颅脑外伤患者的性别、年龄、入院时GCS评分、手术时间、蛛网膜下腔出血、腰椎穿刺脑脊液、颅内血肿位置、去骨瓣减压术、伤后昏迷史等因素进行分析，观察其与脑积水之间的关系；然后再对单因素分析中有统计学意义的指标进行Logistic分析，采用非条件Logistic 回归分析得出重度颅脑外伤后发生脑积水的影响因素。最后对估计的Logistic回归模型进行评价。
2 结 果
2.1两组患者一般资料的比较 两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2单因素分析 重度颅脑外伤后发生脑积水与年龄、入院时GCS评分、蛛网膜下腔出血、腰椎穿刺脑脊液、颅内血肿位置、去骨瓣减压术、伤后昏迷史有关(P<0.05)；与患者性别、手术时间无关(P>0.05)。见表1。
表1 重度颅脑外伤后发生脑积水的单因素分析
2.3多因素分析 结果显示，年龄>60岁、入院时GCS评分为3～5分、蛛网膜下腔出血、未行腰椎穿刺脑脊液、颅内硬膜外血肿、去骨瓣减压术、伤后昏迷史>1 h是重度颅脑外伤后发生脑积水的危险因素(P< 0.05)。见表2。
表2 重度颅脑外伤后发生脑积水的Logistic多因素分析
2.4回归模型 总有效性的评价：似然比为103(P<0.05)，因此建立此模型具有意义。假设检验每个自变量：两个自变量均具有显着性的差异(P<0.05)，见表3。采用拟合优度检验所建立的回归方程：采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验得出，Pearsonχ2为0.1553，P为0.9253，模型拟合良好。检验所建立回归方程的判别能力：采用一步近似法进行回代判别，判别临界值为不同临界概率值，将模型判别分类情况与实际转归进行对比，并计算特异度和敏感度，然后绘制ROC曲线。由于ROC曲线下面积为0.78，故认为该回归方程的判别能力较好。
3 讨 论
研究[4]显示，颅脑外伤后脑积水的发生与去骨瓣减压、年龄、蛛网膜下腔出血等因素有关，与本研究结果相一致。同时本研究还发现入院时的GCS评分、未行腰椎穿刺脑脊液、颅内硬膜外血肿、伤后昏迷也是颅脑外伤后发生脑积水的独立危险因素。分析其原因，去骨瓣减压：颅脑外伤患者进行去骨瓣减压术后，能够有效缓解患者的颅内压增高情况，但患者颅内脑脊液压力脉冲将从缺损的骨窗向外传递，使其压力脉冲的峰值减小，进而影响静脉窦对脑脊液的重吸收，扩大了脑室系统的代偿性，最终发生脑积水[5-6]。因此，在临床中应严格把控其指征，并安排定期复查。年龄：随着年龄的增长，颅脑外伤后发生脑积水的发生率也会随之升高，而本研究中>60岁的颅脑外伤患者发生脑积水的几率显着高于<60岁的患者，证实了上述观点。随着年龄的增长，机体的身体各项机能均有所下降，脑脊液的循环功能也逐渐下降，蛛网膜颗粒逐渐萎缩，脑室壁也随之下降，因而导致脑积水的发生[7]。患者可通过增强身体锻炼，保持身体素质，进而降低其发生率。蛛网膜下腔出血：当颅脑外伤患者发生蛛网膜下腔出血情况时，脑脊液中的红细胞在短时间内无法被清除，进而影响蛛网膜下腔的脑脊液吸收和循环，引起脑积水。因此，临床中应对蛛网膜下腔出血患者及时冲洗并置换脑脊液等，避免发生血性梗塞，降低发生脑积水的概率。研究[8]显示，颅脑外伤患者GCS评分越低，脑积水的发生率越高，与本研究结果相符合。但由于入院时GCS评分较低的患者的病死率较高，因此常被忽略其对发生脑积水的影响。腰椎穿刺脑脊液能够有效清除相关炎性递质和血红蛋白降解产物，缓解粘连症状以及堵塞问题，使脑室循环正常。因此若患者未行腰椎穿刺脑脊液，则脑积水的发生率较高。颅内硬膜外血肿患者一般都伴有蛛网膜下腔出血，因此很容易发生脑积水[9]。伤后昏迷患者的意识较浅，身体各项机能均较差，一并发其他严重并发症，使病情加重，临床治疗难度加大，因此很容易发生脑积水，且昏迷时间越长，脑积水的发生率越高[10]。
本研究主要是从总有效性、自变量假设检验、拟合度、判别能力四个方面对所建立的回归模型进行了评价，结果显示该模型较好。一般当ROC曲线下面积为0.90～1.00时，认为其完美；当其面积为0.80～0.90时，认为好；当其面积为0.70～0.80时，认为尚好；当其面积为0.60～0.70时，认为不好；当其面积为0.50～0.60时，认为失败。而在本研究中，其面积为0.78，因此认为其尚好。
