赵枫 李军 高占良

(陕西省森工医院骨一科，陕西 西安 710300)

腰椎间盘突出症(LDH)属临床常见的脊柱退行性病变，可引起不同程度的腰腿疼痛，严重者甚至丧失劳动能力，增加患者的家庭负担与社会压力[1]。对于LDH症状较轻的患者往往采取保守治疗即可缓解症状，但对于保守治疗效果不佳的严重者，则需要进行微创或开放手术[2]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术(PTED)是近年来新发展起来的微创手术方式，具有安全、创伤小、恢复快等优势[3]。本文旨在探讨PTED治疗LDH的近期效果及对腰椎功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年12月因LDH于本院接受外科治疗的患者96例，随机分组，其中48例为椎板开窗组，男24例，女24例；年龄48～71岁，平均(49.61±9.64)岁；病程2个月至3.5年，平均(1.59±0.34)年。另48例为PTED组，男26例，女22例；年龄48～69岁，平均(48.35±9.38)岁；病程1个月至3年，平均(1.51±0.28)年。纳入标准[4]：经查体、影像学检查确诊腰椎间盘突出症；经保守治疗无效后自愿要求行外科治疗；知晓本研究，自愿签署同意书；意识清醒，具备正常的认知与交流功能；耐受手术。排除标准：存在病理性骨折；合并严重内科疾病；中途脱离随访；严重全身性感染；妊娠、哺乳期女性；合并血液系统疾病；临床资料不全。本研究实施前已获得医学伦理委员会批准。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 椎板开窗组行椎板开窗髓核摘除术治疗，患者行硬膜外麻醉后，指导患者取俯卧位，C型臂X线透视确认病变节段，在病变棘突间隙后正中做一切口，逐层切开显露病变腰椎，在脊上韧带及棘突间隙旁紧靠棘突和椎板在骨膜下剥离附着的骶脊肌，用横突拉钩将骶脊肌进一步向外侧牵开，暴露椎板间隙，用椎板钳咬除上下位椎板及部分关节突的内侧，形成骨窗，刮匙在上位椎板下缘处适当分离黄韧带，探查突出的髓核并摘除，检查并确认神经根已得到充分减压松解后，双极电凝彻底止血后关闭切口。PTED组行经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术，协助患者取俯卧位于透视手术床上，在C型臂X线透视下明确手术部位，以目标椎间隙患侧旁0.5～1.0 cm处为穿刺点；经体表标记处沿穿刺路径以1%利多卡因逐层局部浸润麻醉达腰背筋膜中层，以穿刺点为中心切开约0.7 cm皮肤，使用扩张导管逐级扩张软组织，透视确定穿刺位置满意后，留置工作套管，使其尖端抵达黄韧带；连接椎间孔镜系统，减去黄韧带，并在带上开一小口，显露椎管，保护硬膜囊和神经根，髓核钳将变性突出的髓核组织摘除；探查硬膜囊和神经根，并予以彻底减压松解，直至神经根恢复自主搏动，且活动好，患者自觉无异常不适；探查是否有残留的髓核碎片，并使用双极射频进行盘内髓核组织消融和纤维环皱缩成形并止血，撤出工作套管，缝合切口，术毕。

1.3观察指标 观察两组患者手术情况(手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间)及治疗有效率[5]，治疗前后视觉模拟评分法(VAS)[6]、日本骨科学会制定的腰腿痛评分系统(JOA29)[7]及并发症发生率。

2 结 果

2.1手术情况 PTED组术中出血量少于椎板开窗组，手术时间、下床活动时间、住院时间均明显短于椎板开窗组(t=11.113、29.852、25.217、5.000，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2临床疗效 PTED组治疗后优32例、良10例、可5例、差1例，治疗有效率为87.50%；椎板开窗组治疗后优34例、良9例、可4例、差1例，治疗有效率为89.58%。两组治疗有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.346，P>0.05)。

2.3JOA评分 与术前比较，两组患者术后1周、1个月和3个月时的JOA评分均显着改善(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的JOA评分比较分，n=48]

3 讨 论

LDH是指椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，当髓核脱出后并压迫神经根，造成腰腿麻木、疼痛及其活动受限等一系列症状[7]。近年来，临床在LDH领域的发展有目共睹，大量微创术式的研发，为LDH患者的外科治疗提供新的选择，PTED成为临床备受关注且有效的术式[8]。

本文结果显示，两组虽然治疗有效率和腰腿痛症状改善效果相当，但PTED组术中出血量少于椎板开窗组，手术时间、下床活动时间、住院时间均明显短于椎板开窗组(P<0.05)。本文中椎板开窗组沿用传统的椎板开窗髓核摘除术治疗，开放手术下医方对病灶的直视性好，且复位方便，但长切口带来的创伤性问题，会增加患者术后应激风险，术中对病变椎部部的血运破坏更加严重，髓核摘除也存在更高的医源性损伤风险，最终使患者骨愈时间延长，期间伴随的不适感受也同步延长[9]。且椎板开窗髓核摘除术感染风险更高，术后恢复慢，可能会影响到临床早期康复护理的开展，而PTED术中可直接显露椎间盘、神经根管，直接行神经根腹侧减压，对硬膜囊和神经根骚扰小，患者术中耐受性好，且神经损伤几率较低，也不会影响到患者的脊柱结构发育；手术切口小，创伤低，术中失血量少；便捷的操作加之影像学可视属性，符合人体骨生物力学特点，令手术执行效率提升。

综上所述，PTED治疗LDH的疗效显着，同时具有缩短手术时间、加快术后恢复等优势，其应用前景广阔。