秦万 欧维正 徐勇

(贵阳市公共卫生救治中心检验科，贵州 贵阳 550024)

非结核分枝杆菌(NTM)是指排除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。NTM广泛存在于自然界[1]。仅部分NTM对人体致病，故为条件致病菌[2]。随着NTM检测手段的更新和投入，NTM的检出率也随着增加，由于受环境和地域等诸多因素的影响，不同地区NTM的发病率也呈现出很大的差异性。本文主要探讨1例尿道感染偶然分枝杆菌的检出、鉴定、药敏及相关治疗情况。

1 病例资料

患者男，12岁，学生，因血尿和尿道感染而就诊。初步诊断：血尿和尿道感染,因是门诊患者,故其余具体情况不详；就诊的相关检查：血常规：WBC:7.28×109/L；RBC:4.61×1012/L；HGB：133.0g/L；PLT：253×109/L；HCT:34.4%(40-50)；其余均正常；肾功UA 547.3umol/L，肝功能AST:46U/L，其余均正常；后通过尿液标本罗氏培养结果而疑似非结核分枝杆菌(NTM),经进一步鉴定为NTM中的偶然分枝杆菌。

2 检测方法和实验室检测结果

2.1方法 PCR-荧光探针法核酸检测(通过监测不同荧光通道的荧光信号变化，进而实现对结核分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌的检测)；晶芯®分枝杆菌菌种鉴定(基因芯片法)采用基因芯片微量点样技术，根据探针在芯片上的特定位置排布，就可以推断出相应被测细菌的相关信息，鉴定出被测细菌的种类；16sRNA测序法是PCR-核酸序列检测法中的一种分子生物检测方法，16sRNA 基因是细菌鉴定最常用的基因；分枝杆菌药敏MicroDST微孔板药敏试验属于液体微孔板MIC药敏技术，在微孔板中，设定一个药物的关键浓度，按比例稀释一系列药物浓度来测定菌株的最低抑菌浓度MIC，以此判断菌株的耐药程度。检测的15种药敏包括：利福平、克拉霉素、亚胺/西司、阿奇霉素、头孢西丁、妥布霉素、莫西沙星、加替沙星、多西环素、米诺环素、磺胺甲唑、利奈唑胺、阿米卡星、乙胺丁醇和利福布汀。

2.2菌种鉴定标准 药敏生化鉴定反应孔为TCH(噻吩-2-羧酸酰肼)阳性(+)；PNB(对-硝基苯甲酸)孔阴性(-)则为结核分枝杆菌；若TCH与PNB均阳性则为NTM(非结核分枝杆菌)。

2.3实验室检测结果 尿成渣抗酸染色：阳性；尿成渣罗氏培养：阳性；菌株经PCR-荧光探针检测为NTM； 基因芯片法鉴定为偶然分枝杆菌；送检菌株16sRNA测序结果为偶然分枝杆菌；15种药物测试中就有7种药物耐药，耐药比例达到了46.7%(7/15)，其具体药敏结果为：克拉霉素、亚胺/西司、阿奇霉素、妥布霉素、多西环素、米诺环素和乙胺丁醇均为耐药(R)；磺胺甲唑：中敏(I)；其余均敏感(S)；同时药敏试验中TCH与PNB孔均为阳性(+)，符合NTM的鉴定标准。

3 讨 论

NTM是引起人类感染的重要致病病源体之一[3]。MTB与NTM还可能发生混合感染,正确的菌种鉴定对常规治疗无效、复发及免疫缺陷的患者十分重要，早期进行菌种鉴定也可以帮助选择有效的药物及时进行治疗，降低发病率和死亡率[4]。从本实验室PCR-荧光探针的初步检测及基因芯片鉴定和微孔板药敏对照孔、TCH与PNB均阳性结果来看，可初步判断该菌株为NTM，故为了进一步鉴定该菌株，PCR实验室对该菌株进行基因芯片菌种鉴定，其鉴定为偶然分枝杆菌，同时利用该保存菌株进行复活后送检贵州医科大学进行16sRNA测序，结果与基因芯片鉴定符合。菌种鉴定的目的是对NTM病进行精准诊断[5]。故NTM的菌种鉴定在临床诊断和治疗中具有非常重要的临床意义，而鉴别NTM的感染和发病也很困难。不同的研究中NTM感染的发生率和患病率有着显着的不同[6]。目前实验室对NTM的菌种鉴定技术主要为初步菌种鉴定技术(传统的表型鉴定方法)和菌种鉴定技术(分子生物学技术就是其中的一种)两类。前者包括对硝基苯甲酸(PNB)鉴别培养基法和MTB主要分泌蛋白MPT64抗原检测法，后者是将分枝杆菌鉴定至菌种水平的技术，主要是以同源基因序列比较为基础的分子诊断技术，目前已上市的商业化试剂盒均属于此类[7]。而基因芯片技术简便 、快速、灵敏、特异地将大多数分枝杆菌鉴定到种,但有待进一步完善。此次研究中对菌株复活送检的16sRNA测序技术则是细菌菌种鉴定中的一种测序技术，是目前认可度较高的菌种鉴定。二代测序技术以及基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术可供具备相应条件的实验室开展应用，但其设备较为昂贵和有些方法结果准确度还不够高[8-10]，故临床推广还存在一定的困难。基于上述因素导致了NTM误诊误治。

体外药敏试验的检测则是指导临床合理用药的依据，据文献[8]显示，NTM体外药敏试验与临床治疗效果的关系还未明确， NTM药物敏感性试验的临床指导价值还需进一步明确。因此，需要进一步研究开发快速、敏感、特异的实验室检查技术，建立NTM药敏试验规范与标准，提高对NTM病的治愈率。本次鉴定研究的偶然分枝杆菌从NTM分类上为快速生长型分枝杆菌，其致病性据有关文献[8,11]报道可发生牙龈炎、肺部感染．播散性，皮肤溃疡，角膜溃疡，淋巴结炎，骨髓炎，心内膜炎。而尿道感染的NTM主要为鸟-胞内分枝杆菌复合群(MAC)，故未见有关文献报道尿道感染的偶然分枝杆菌。

偶然分枝杆菌对抗菌药物具有普遍性的抗药性，对多种抗生素也不敏感[11]，故导致了该类感染性疾病的难治性。据2020版NTM治疗指南中偶然分枝杆菌菌病的治疗方案主要介绍了其肺病和皮肤、软组织和骨病的治疗方案，其治疗药物主要有阿米卡星、替加环素、亚胺培南/西司他丁、克拉霉素、环丙沙星、莫西沙星、米诺环素和复方新诺明等药物，而对尿道感染的却没有相关介绍，故该菌引起的尿道感染目前暂时没有相关报道，应引起相关临床专家的高度重视。而该菌株药敏结果由实验室检查结果栏可知，对15种常用抗非结核药耐药就达7种，耐药比达到了46.7%。故该菌株是一例多种耐药的NTM，如果用一般的抗结核药治疗的话效果肯定不佳。据文献[12]报道，许多NTM对抗结核药物耐药率高或对抗结核药物呈天然耐药。而该菌株对利福平与利福布汀敏感,同时对头孢西丁、莫西沙星、加替沙星和利奈唑胺均敏感，故而对NTM的菌种鉴定和药敏试验检测对NTM病治疗方案的制订具有一定的指导意义。谢宁[13]报道，目前治疗NTM肺病尚无特效药物，建议有条件者尽早进行NTM和结核分枝杆菌的菌种鉴定，有条件的医院还应进行包括多种抗生素在内的药物敏感性试验，以供临床选择更有效的治疗方案。目前，NTM病治疗方案的随机对照临床试验较少，究其原因考虑为NTM菌种繁多，NTM病的表现各异，在病例选择、标准、方案统一性等方面难以做到一致[14]。正因为以上诸多因素的影响，导致了NTM患病者治疗的难度。由以上药敏试验结果来看,该菌株除了利福平等系列敏感外,还有氟喹诺酮类(莫西沙星)等其它抗生素敏感的药物,故联合用药进行治疗效果可能会较好,观看是否对该患者治疗有效。当然由于该患者是在尿道部位的感染,治疗起来可能会比较棘手,因为尿道部位的感染是属于人体深部感染的位置,换成其它普通细菌感染而且对某种抗生素敏感的药物进行治疗都不容易彻底治愈,更何况是NTM易耐药的菌株,治疗难度是可想而知的,同时该患者还是一名未成年的小孩,如果规范的治疗起来,我们临床医生除了对症治疗以外,还要考虑联合用药的效果及各种药物的副作用对其身体发育的影响都要进行全程的评估,所以对我们临床医生制订治疗措施的方案也是一场严峻的考验。所以尽早进行菌种鉴定以指导临床治疗，具有重要的意义。同时对我们检验设施和检验人员的素质也提出了新的要求。

据笔者从事多年的结核菌培养和结核分子生物学的研究统计情况来看，本省NTM的感染率低于1%左右，低于陈忠南[15]报道的10.17%。这可能是地区差异性的原因，导致NTM的检出率及流行菌种都各有特点，所以积极开展在本地区的NTM菌种鉴定具有重要的临床意义。但目前我国对NTM 的诊断没有建立早期、快速、敏感和特异的标准化诊断技术，而传统的PNB试验鉴别MTB和NTM的能力较强，但耗时较长，且不能把NTM鉴定到种的水平。基因芯片技术是近几年发展起来的以分子生物学为研究基础的一种新方法。该方法学的开展，不但对结核患者利福平与异烟肼的快速耐药基因检测，而且还能对NTM的菌种鉴定，故具有重要的临床意义，其检测速度很快，从提取核酸到菌种鉴定结果则只需5～6 h即可。

综上所述，非结核分枝杆菌的易耐药性和有效药物选择的局限性，同时偶然分枝杆菌对抗菌药物具有普遍性的抗药性，导致了临床治疗的困难，而菌种鉴定和体外药敏试验仍是临床拟定治疗措施的重要依据。