张飞 裴富强 杨大钊 邵青伟 邓岳
(西安航天总医院关节外科,陕西 西安 710000)
胫骨结节—股骨滑车沟距离(TT-TG)是评价髌股关节不稳的金标准[1]。研究[2]显示,正常膝关节随着关节由屈曲不断伸直,胫骨向外旋转,从而导致TT-TG距离不断增大,因此认为在膝关节不同屈曲度下TT-TG值是变动的。在临床上,很多髌骨脱位患者无法长时间维持膝关节伸直位来配合完成MRI检查,故可能导致TT-TG值变动或伪影产生,从而影响测量结果。本文主要探讨膝关节0°及30°时TT-TG值的变化。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2017年12月至2021年6月西安航天总医院医院40例髌骨脱位患者的 MRI影像资料,其中男 18例,女22 例,年龄(19.1±4.8)岁,左膝17 例,右膝23例,其中骨骺闭合者31例,未闭合9例。 随机选取40例无髌骨脱位膝关节(半月板损伤)MRI资料作为对照组,男25例,女15例,年龄(28.5 ±5.1)岁,左膝16 例,右膝24例。纳入标准:髌骨脱位组:有膝关节外伤史,并导致髌骨向外侧脱位,MRI提示内侧髌股韧带断裂、损伤或髌骨内侧缘,有微小撕脱骨片;对吻征阳性,髌骨处于半脱位或脱位。对照组:半月板损伤病例,无髌骨脱位病史、查体、MRI检查和关节镜探查中均被排除髌骨脱位,无髌股关节不稳定及韧带松弛。排除标准:无髌骨脱位病史,MRI及关节镜检查均不支持髌骨脱位。
1.2方法 MRI技术:磁共振设备为日本东芝公司Canon Vantage Elan 1.5T MRI扫描仪,图像在患者膝关节0°及屈曲30°下获取。参数为:扫描层数21层间隔0.5 mm;层厚2.5 mm。测量方法:制作屈曲角度为30°的木质支具,采法盲法对数据进行测量和分析,实验者由2位经验丰富的骨科主治医师在水平位MR图像上测量了所有二个位置的TT-TG值。两个观察者都测量了TT-TG值分别确保独立测量。选取滑车沟软骨覆盖范围最广的远端MRI切片及胫骨结节上近端髌腱止点的MR图像进行TT-TG测量。TT-TG值确定为髌远端胫骨结节中点与滑车沟最深点与股骨后髁切线成直角的参考线之间的距离,通过Kingstar Winning Tview V6.1.0工作站使用电子计算机进行了所有数据的测量。工作站标尺精度为0.01 mm。
2 结 果
2.1组内相关系数 髌骨脱位组中,膝关节0°时,测量者1和测量者2的数据分别为(18.14±3.044)mm和(18.35±2.874)mm,相关系数为0.842,膝关节屈曲30°时,数据为(12.05±3.318)mm和(12.01±3.216)mm,相关系数为0.785,对照组中,膝关节0°时,测量者1和测量者2的数据分别为(13.13±2.943)mm和(12.74±2.640)mm,相关系数为0.846,膝关节屈曲30°时,数据为(7.29±2.137)mm和(7.14±1.904)mm,相关系数为0.695。
2.2TT-TG距离均值 膝关节0°及30°时,两组的TT-TG数据比较差异均有统计学意义(t=8.635,8.490,P均<0.05),且在同一组中的不同角度下,两组的TT-TG值比较差异均有统计学意义(t=9.392,11.160,P均<0.05)。见表1。
表1 TT-TG距离均值比较
2.3膝关节屈曲角度变化时TT-TG距离差值的比较 髌骨脱位组中0°至30°时TT-TG值的差值为(6.225±1.821)mm,对照组为(5.790±1.585)mm,两组比较无差异(t=1.139,P>0.05)。
2.4典型病例MRI图像 21岁女性髌骨脱位患者0°及屈曲30°MRI图像(A,E);测量结果为(D,H),膝关节0°时TT-TG值为18.53 mm,30°时TT-TG值为12.87 mm。见图1。
图1 典型病例MRI图像
3 讨 论
冠状面失稳被认为是原发性和复发性髌骨不稳定的独立危险因素 以前常用的临床评估方法是Q角的测量,但近年来受患者体位,观测者对解剖标志的识别等影响,导致测量误差较大。因此,TT-TG距离测量在很大程度上取代了传统的测量方法。TT-TG可使用CT或MRI进行测定,以确定胫骨结节相对于滑车沟中心的偏侧性程度,在解剖学上被认为是髌骨不稳的一个独立因素[3]。TT-TG(CT)距离≥2 cm,一般被认为是具有病理性,可用于评估髌股关节不稳,在适当的临床条件下,需行胫骨结节内移手术[4]。
目前越来越多学者使用MRI来评估膝关节疾病,有研究[5]比较了CT扫描和MRI用于评估髌股关节不稳定或前髌股关节疼痛综合征患者的TT-TG距离,发现股骨滑车软骨结构的最低点与软骨下骨的最低点不匹配,故测量值会出现偏差。当然MRI测量TT-TG值仍需进一步研究,临床尚缺乏足够证据。G.Diederichs等[6]的研究指出,以15～20 mm的TT-TG距离为边界,>20 mm的TT-TG值几乎总是与髌骨不稳定相关。但是,他们并未将膝关节的屈伸度与参考值联系起来。在一些研究当中,TT-TG被认为是具有高度可变性,以往的研究在TT-TG距离评价中并没有考虑膝关节的屈伸角度。
T.J.Dietrich[7]研究了无髌骨脱位志愿者在膝关节屈曲0°、15°及30°下的TT-TG值变化,结果显示,两名测量者测得的膝关节不同屈曲度下(0°、15°及30°)TT-TG值是一个逐渐递减的过程。文中提到膝关节15°时膝关节处于一个更为舒适的位置(下肢肌肉放松状态),故可减少患者因疼痛而导致膝关节不可控性活动,从而减少伪影产生,尚无证据表明在膝关节全伸直位或不同屈曲角度下测得的TT-TG值更能评估膝关节不稳。
本研究显示在膝关节0°时,髌骨脱位组及对照组的TT-TG数据对比差异具有统计学意义(P<0.05),在膝关节30°时,髌骨脱位组及对照组的TT-TG数据对比差异具有统计学意义(P<0.05),因下肢全伸直位时,下肢肌肉紧张,髌骨脱位患者可能无法长时间维持,因疼痛造成伪影产生,本研究当中有类似情况,导致数据无法测量,故在行TT-TG值测量时,需考虑到不同的膝关节屈曲角度,尤其是在15°或30°下完成MRI检查,可减少MRI伪影,提高检查准确率及清晰度,从而获得新的TT-TG距离值来评估髌股不稳,获得一个膝关节在轻度屈曲下的新指标。并且在同一组中的不同角度下,髌骨脱位组及对照组的TT-TG值均具有统计学意义(P<0.05),膝关节角度增大,TT-TG值相应减小。本研究还显示,0°至30°时TT-TG值的差值,结论是两组差异均无统计学意义(P>0.05),这提示髌股脱位组及正常膝关节组在膝关节屈伸时的冠状面活动度无差异。
本研究通过MRI检查初步获得了髌骨脱位组及正常人群组在膝关节0°及30°下TT-TG的相关数据。在全面评估髌股关节不稳时,需考虑到膝关节所处的屈曲角度,在膝关节由屈曲至伸直变动时,TT-TG值也会动态逐渐增大,而髌骨脱位组及对照组的变动差值无统计学意义。但因样本量小,年龄组间存在差异,还需进一步大样本研究及论证。
