吴 韵(综述),魏 俊 (审校)
(赣南医学院第一附属医院疼痛科 赣南医学院疼痛医学研究所,江西 赣州 341000)
星状神经节阻滞治疗脑血管痉挛的研究进展
吴韵(综述),魏俊 (审校)
(赣南医学院第一附属医院疼痛科赣南医学院疼痛医学研究所,江西赣州341000)
蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛可致脑供血不足，影响患者预后。星状神经节阻滞术通过阻滞颈部交感神经，减少缩血管神经递质含量的释放,从而扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑血管痉挛患者的症状，是一种简易、安全、有效的神经阻滞方法。本文就星状神经节阻滞治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展做一综述。
星状神经节；去交感神经作用；脑血管痉挛
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)后脑血管痉挛(cerebral vessel spasm，CVS)发生率高达70%，其中17%～40%可致神经功能障碍，是动脉瘤破裂后残死率高的主要原因[1-2]。SAH后血脑屏障被破坏，出现脑水肿，而脑血管自动调节能力受损，发生CVS，则使脑循环血量减少，进一步加重脑缺血缺氧性损伤，因此，采取必要的措施扩张脑血管，增加脑血流，对于SAH患者的救治具有重要意义。
星状神经节阻滞术(stellate ganglion block，SGB)是将局麻药注射到星状神经节及其周围，阻滞支配头、面、颈、上肢及上胸部的交感神经干及其节前、节后纤维，以减少交感神经张力，扩张其支配区域的血管，增加血流量而治疗各种疾病的方法。近几年，SGB对脑血管作用的研究日趋增多，本文就其对SAH后CVS的影响做一综述。
1 CVS和SGB概述
SAH后CVS是一个多因素、多环节共同参与的过程，涉及溶血产物、血管内皮释放物质、神经末梢释放物质、神经胶质细胞功能紊乱、炎症与免疫反应、细胞凋亡等病理生理改变，迄今为止其发病机制尚未完全明确。根据CVS发生时间不同，临床上将其分为以下两种：一种是SAH后脑血管受机械性刺激等原因所致的短暂性CVS，通常持续数分钟至数小时，常于4 h内自动缓解，也称急性CVS，是可逆的；另一种是原因尚不明确的持续性CVS，开始于出血后48 h，在7～10 d达到高峰，可持续2周或更长时间，多伴有血管结构性改变，也称迟发性脑血管痉挛(delayed cerebral vasospasm，DCVS)，是不可逆的。
星状神经节(stellate ganglion，SG)是由颈下神经节和第1胸神经节融合形成，这种融合概率约为75%～80%[3-4]。SGB多以出现霍纳(Horner)综合征作为成功的标志，但这实际上是颈上神经节(superior cervical ganglion，SCG)及其传导通路被阻断的结果。颈交感干由颈上、中、下神经节组成，虽然SCG的节前纤维没有在SG换元，而是经过交感链到达SCG换元，但是当颈下神经节完全阻滞时，其下行传导通路亦被阻断[5-6]。所以，完善的星状神经节阻滞实质上就是颈交感干阻滞，即“去交感神经作用”。
颈上神经节的节后纤维主要分布于颈内动脉系的血管，颈中、星状神经节的节后纤维主要分布于椎、基底动脉系的血管，所以，完善的SGB可使整个阻滞侧血管扩张。
2 研究的焦点问题
2.1去交感神经作用对脑内神经递质和脑血管的影响1980年Lobato RD等发现SAH和SCG切除术、6-羟基多巴胺(6-OHDA)化学毁损术等去交感神经作用相似，可使脑血管上的外周交感神经末梢囊泡内去甲肾上腺素(NE)含量下降、多巴胺-β-羟化酶(DBH)活性降低，并且NE重摄取也减少，这些改变增加脑血管对血管活性物质的敏感性。
虽然单纯去交感神经作用和SAH后一样使脑血管敏感性增加，但在SAH后脑血管敏感性增加的情况下再叠加去交感神经作用的干预措施，可能刚好因为其降低缩血管物质(如NE等)含量而改善血管痉挛的状况,具体机制不明。2000年Bunc等对单次注血的SAH模型家兔给予酚妥拉明和SCG处理，8天后观察其基底动脉内皮皱缩程度，发现上述两种处理组，内皮皱缩程度均好于单独注血组，说明去交感神经作用后，有助于对血管内皮的保护[7]。
2.2去交感神经作用对脑血管痉挛的影响1975年Noda等发现使用α受体阻滞剂对缓解急性CVS有效，对DCVS无效，因此认为交感神经系统对DCVS无作用。1996年Utkan等在离体实验中发现对SAH 7天后的家兔行SCG治疗，并不能缓解DCVS。
1979年Endo等发现交感神经密布的脑血管发生CVS的程度较分布稀疏的脑血管严重，而双侧SCG可以减轻其程度及持续时间，证明交感神经系统对CVS的发生起重要作用。另外，Selim K等发现SG内神经元密度较高的家兔比密度较低者发生DCVS的严重程度更高[8]，这可能意味着前者在脑血管上神经分布密度也较后者更高，2001年Visocchi M等证实脊髓电刺激(模拟功能性颈交感神经切断术)对急性CVS有预防作用[9-10]，2009年Goellner M等发现脊髓电刺激低位颈髓节段可以预防CVS，而刺激高位节段可以增加脑血流量[11]。2013年He等进一步证明阻断交感神经后可增加一氧化氮(NO)合酶的活性，使节后纤维NO释放增加，从而缓解CVS[12]。
Iwai等使用利血平、6-OHDA和SCG等方法评估脑血管对去交感神经作用的敏感性，结果这些方法均使脑血管对NE的敏感性增加，但并不增加氧合血红蛋白(OxyHb)所致脑血管敏感性，故认为SCG可以逆转NE所致CVS，而非Oxy-Hb所致CVS。NE可能对于急性CVS的发生起重要作用，而Oxy-Hb则更多介导DCVS。所以，推测去交感神经作用对急性CVS有效，对DCVS无明显效果。
2.3去交感神经作用对脑血管痉挛患者症状的影响及其机制1979年，Endo等观察到SAH后不仅颅内动脉痉挛，颅外动脉也痉挛，而SCG可明显改善DCVS的症状。2003年Treggiari等使用脑血管造影术则发现虽然颈交感阻滞可以增加脑血流量，但是并不扩张血管管径，尽管如此，对于轻到中度症状的患者，此方法对于标准的治疗方案亦不失为一种有益的补充[13]。2011年Jain等也发现SGB可以改善症状性CVS患者症状，并且降低双侧脑血流速度，因此作者认为SGB对于动脉瘤后难逆性CVS是一种有效的治疗方法[14]。更多的案例报道均证明去交感神经作用可改善SAH患者的症状，如Prabhakar等认为SAH后SGB是一种可代替颅内使用罂粟碱治疗CVS的方法[15]。
其治疗机制可能是：去交感神经作用后，通过提高有效灌注压、减少脑血管张力，改善全脑灌注及其后的继发效应而改善脑血管痉挛患者的症状。1995年Takae等使用SPECT发现，对于正常人，SGB后同侧颈部及脑部区域血流量增加，对侧颈部区域血流量下降，对侧脑部区域未见明显改变，因此认为，SGB增加脑血流量，并且由于下丘脑血供得到改善后有继发性效应。2005年Gupta等对20例患有复杂性区域综合征的患者行SGB后，TCD检查同侧大脑中动脉血流速度(MCAVF)下降,平均动脉压和呼气末二氧化碳浓度未见明显改变，故认为SGB在不影响脑血管自动调节能力的情况下降低脑血管张力，增加有效灌注压[16]。2009年Terakawa等发现SGB后全身血流量均有重新分布，SGB侧头颈部血流量增加，下肢、内脏器官和对侧周围组织的血流量则都相对减少，尤其是对周围组织的作用更大[17]。然而，2010年Kang等发现对于正常人，利用TOF-MRA，SGB后颅外血管扩张，颅内血管未见明显影响(除了眼动脉)，其观点是颅内外血管均受交感神经和血管周围神经(交感、副交感和感觉神经)支配，但是前者对颅外作用较大，后者对颅内作用较大[18]。颅内脑血管未扩张，但脑血流量增加，而脑内大动脉血流速度下降，可能与软脑膜等细小动脉穿支的代偿性扩张有关。当然，这些变化的差异也可能与测量方法的不同有关，SPECT是直接测量脑血流量，结论相对更加可靠，TCD提示脑血管张力降低，说明脑血管阻力下降，而MRA检测颅内动脉虽未扩张，也可能只是差异不显着而已，所有这些都还需要更加深入的研究以得出明确结论。
3 问题与展望
综上所述，SGB对于SAH后CVS改善有一定作用，但其具体机制是否仅仅是单一的扩张脑血管的短期作用，抑或是扩血管后改善下丘脑及其他中枢神经系统后的继发作用，目前尚不完全清楚。
SGB的疗效可能取决于其干预时机、方式及SAH患者病情严重程度，但此方面的研究较少，且尚有几方面亟待解决的问题：(1)去交感神经作用的常用方式(局麻药、利血平、6-OHDA、α受体阻滞剂、SGB、SCG、颈交感干离断等)对脑血管的作用有何差别？(2)交感神经对脑血流的调节作用在生理和病理情况下有何不同？(3)去交感神经作用实施的最佳时机是什么时候，在CVS前后和DCVS前后实施有无差别？其机制如何？要想回答这些问题，还需进行更多的基础与临床研究。
若上述问题得到深入研究，为SGB应用于蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛治疗提供有力依据，而且对于SGB作用于心绞痛、脑缺血等心脑血管疾病、湿疹、多汗症、突发性耳聋、自主神经功能紊乱等疾病的治疗机制也将得到进一步阐述。SGB操作简易、成本低、效果可靠等优点，深入了解其作用机制，对于将其应用于临床实践当中有重大意义。
[1]Suarez JI,Tarr RW,Selman WR.Aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].N Engl J Med,2006,354(4):387-396.
[2]Janjua N,Mayer SA.Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].Curt Opin Crit Care,2003,9(2):113-119.
[3]Budohoski KP,Czosnyka M,Smielewski P,et al.Impairment of cerebral autoregulation predicts delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage:a prospective observational study[J].Stroke,2012,43:3230-3237.
[4]Aeschbach A，Mekhail NA. Common nerve blocks in chronic pain management[J].Anesthesiol Clin North America,2000,18(2):429-459.
[5]王孝文,齐万争.星状神经节的解剖及其生理功能[J].实用疼痛学杂志,2010,6(6):450-454.
[6]王孝文,齐万争.霍纳综合征是星状神经节阻滞成功的标志吗?[J].实用疼痛学杂志,2011,7(1):48-51.
[7]Bunc G,Kovacic S,Strnad S.Sympathetic nervous system exclusion following experimental subarachnoid haemorrhage prevents vasospasm in rabbits[J].Wien Klin Wochenschr,2000,112(12):533-539.
[8]Selim K,Ayhan K,Mehmet DA.Role of neuron density of the stellate ganglion on regulation of the basilar artery volume in subarachnoid hemorrhage:An experimental study[J].Auton Neurosci Basic,2011(165):163-167.
[9]Visocchi M,Di Rocco F,Meglio M.Protective effect of spinal cord stimulation on experimental early cerebral vasospasm. Conclusive results[J].Stereotact Funct Neurosurg,2001,76(3-4): 269-275.
[10]Visocchi M,Argiolas L,Meglio M,et al.Spinal cord stimulation and early experimental cerebral spasm: the "functional monitoring" and the "preventing effect"[J].Acta Neurochir (Wien),2001,143(2):177-185.
[11]Goellner E,Slavin KV.Cervical spinal cord stimulation may prevent cerebral vasospasm by modulating sympathetic activity of the superior cervical ganglion at lower cervical spinal level[J].Med Hypotheses,2009,73(3):410-413.
[12]He CJ,Ou S,Liu GD,et al.Effect of cervical sympathetic block on cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage in rabbits[J].Acta Cirúrgica Brasileira,2013,28(2):89-93.
[13]Treggiari MM,Romand JA,Martin JB,et al.Cervical sympathetic block to reverse delayed ischemic neurological deficits after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,2003,34(4):961-967.
[14]Jain V,Rath GP,Dash HH,et al.Stellate ganglion block for treatment of cerebral vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage—A preliminary study[J].Anaestheiology Clinical Pharmacology,2011,27(4):516-521.
[15]Hemanshu P,Virendra J,Girija PR,et al.Stellate ganglion block as alternative to intrathecal papaverine in relieving vasospasm due to subarachnoid hemorrhage[J].Anesth Analg,2007,104(5):1311-1312.
[16]Gupta MM,Bithal PK,Dash HH,et al.Effects of stellate ganglion block on cerebral haemodynamics as assessed by transcranial Doppler ultrasonography[J].Br J Anaesth,2005,95(5):669-673.
[17]Terakawa Y,Ichinohe T,Kaneko Y.Redistribution of tissue blood flow after stellate ganglion block in the rabbit[J].Reg Anesth Pain Med,2009,34(6):553-556.
[18]Kang CK,Oh ST,Chung RK,et al.Effect of stellate ganglion block on the cerebrovascular system[J].Anesthesiology,2010,113(4):936-44.
The Research Progress of Stellate Ganglion Blockade in the Treatment of Cerebral Vessel Spasm
WUYun,WEIJun
(DepartmentofPain,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;InstituteofPainMedicine,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)
Cerebral vessel spasm induced by subarachnoid hemorrhage may cause insufficient blood supply to the brain, which affects the prognosis of patients. Stellate ganglion blockade is a simple, safe, and effective nerve block method through blocking the cervical sympathetic nerve, reducing the levels of vasoconstrictor neurotransmitter, increasing cerebral blood flow, and improving symptoms in patients with cerebral vasospasm. The research progress of stellate ganglion blockade on cerebral vessel spasm after subarachnoid hemorrhage is reviewed in this paper.
Stellate ganglion;Effect of removing sympathetic nerve;Cerebral vessel spasm
R743
A
1001-5779(2016)04-0516-03
10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.004
2016-06-30)(责任编辑：敖慧斌)
