胸腔镜后纵隔肿瘤外科治疗效果观察*

钟承华，陈贵俦，陈厚赏，肖国泽，林凯旋

(阳江市人民医院胸外科，广东 阳江 529500)

胸腔镜后纵隔肿瘤外科治疗效果观察*

钟承华，陈贵俦，陈厚赏，肖国泽，林凯旋

(阳江市人民医院胸外科，广东 阳江 529500)

目的:观察胸腔镜下后纵隔肿瘤的手术治疗效果。方法:回顾性分析37例行后纵隔肿瘤切除手术患者的临床资料，其中采用胸腔镜后纵隔肿瘤切除者26例(胸腔镜组)，同期常规开胸后纵隔肿瘤切除者11例(常规开胸组)，比较两组患者的手术时间、术后疼痛评分(NRS)、术中出血量、术后胸腔闭式引流时间和术后住院时间。结果: 胸腔镜组患者的手术时间为45～220 (135.6±47.4) min，术中出血量为50～450 (221.7±75.3) mL，术后第1天疼痛评分为5～7 (6.1±1.1)分，术后第2天疼痛评分为3～5 (3.5±1.0)分，术后第3天疼痛评分为1～3(2.5±0.7)分，术后胸腔闭式引流时间为1～4 (2.1±1.3) d，术后住院时间为4～7 (7.6±1.5) d。常规开胸组手术时间为50～210 (129.2±42.3) min，术中出血量为50～500 (230.2±80.1) mL，术后第1天疼痛评分为5～8(6.8±1.5)分、术后第2天疼痛评分为4～6(4.7±1.2)分、术后第3天疼痛评分为3～5(3.3±1.0)分，术后胸腔闭式引流时间为2～5 (3.5±1.4) d，术后住院时间为6～10 (7.6±1.5) d。两组手术时间、术后第1天疼痛评分、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后第2天疼痛评分、术后第3天疼痛评分、术后胸腔闭式引流时间、术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。结论:胸腔镜下后纵隔肿瘤切除术是一种安全、有效、创伤小的手术方式，对于肿瘤体积较小的患者应该作为首选手术选择。

后纵隔肿瘤；胸腔镜手术；术后效果

后纵隔肿瘤是位于后纵隔区域的肿瘤，最常见的肿瘤是神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤等。儿童多数是自主神经节源性肿瘤，成年人多数是神经鞘源性瘤；亦有脂肪瘤，纤维瘤等。1992年,Landreneau等[1]采用胸腔镜治疗后纵隔肿瘤取得成功, 该术式的微创优势很快就得到了同行的认可。来源于该区域的肿瘤也成为胸腔镜治疗的手术适应症之一。我科2011年1月～2015年1月对37例后纵隔肿瘤患者分别采用胸腔镜后纵隔肿瘤切除和同期常规开胸肿瘤切除，本文旨在比较两种术式治疗后纵隔肿瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 37例后纵隔肿瘤患者均根据临床表现，胸片，胸CT，胸椎核磁共振确诊，并符合手术适应症，术前均未进行放化疗。采用胸腔镜下后纵隔肿瘤切除术患者26例(胸腔镜组)，男15例，女11例；年龄25～59(52.3±7.7) 岁；肿物大小2.1～5.2(3.1±0.3) cm。采用同期常规开胸后纵隔肿瘤切除术患者11例(常规开胸组)，男6例，女5例；年龄29～62(54.4±8.2) 岁；肿物大小2.2～5.8(3.3±0.4) cm。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前行胸部CT、胸椎磁共振，头颅磁共振，肺功能测定等检查。

胸腔镜组[2]：(1)麻醉选择：采用静脉复合麻醉，双腔气管内插管，保证单肺通气。(2)手术体位：采用传统的健侧卧位加腰桥抬高的方式，稍向前倾30°。(3)手术步骤：腋中线第7肋间处作1个1.5 cm的切口，置入胸腔镜，探查胸腔内各器官及肿瘤情况。根据肿瘤的位置选择腋前线第4、5肋间和腋后线第6、7肋间作长1.5 cm的2个操作孔切口，胸腔镜下分离粘连，电钩切开肿瘤表面的纵隔胸膜，结合应用超声刀及胶夹，锐性或钝性分离肿瘤，完整切除肿瘤，切除肿瘤外包膜。切除后的标本放置于标本袋内经切口取出,较大的标本放置于标本袋内剪碎后再取出或延长操作口取出。术中行快速冰冻快速病理检查，根据术中情况决定是否中转开胸。术后常规留置胸腔闭式引流管，缝合关闭胸腔各切口[2-3]。

常规开胸组：取传统的健侧卧位加腰桥抬高的方式，根据肿瘤位置选择第4、5、6肋间后外侧切口进胸，行标准后纵隔肿瘤切除术。

1.3 观察指标 手术时间，术后第1～3天疼痛评分(数字评分法:NRS)，术中出血量，术后胸腔闭式引流时间，术后住院时间。

2 结 果

胸腔镜组26例手术均顺利完成，2例因术中出血中转为开胸，无死亡病例。常规开胸组11例，无死亡病例。

2.1 两组术中、术后情况比较 两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；术后胸腔闭式引流时间，术后住院时间差异具有统计学意义 (P<0.05)(见表1)。

2.2 两组术后疼痛评分比较 两组术后第1天疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后第2天、第3天疼痛评分比较差异具有统计学意义(P<0.05) (见表2)。

表1 两组术中、术后情况比较±s

表2 两组术后NRS疼痛评分比较±s

2.3 两组术后病理比较 胸腔镜组术后病理：神经源性肿瘤17例，其中神经源肉瘤1例，囊肿3例，畸胎瘤2例，脂肪瘤3例，纤维瘤1例。常规开胸组术后病理：神经源性肿瘤7例，囊肿2例，畸胎瘤1例，脂肪瘤1例。

3 讨 论

国内外大多研究者结果显示，胸腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院周期短等优点，并且扩大了胸部疾病的手术适应范围[4]。国内逐渐进行了胸腔镜后纵隔肿瘤切除术。许多学者都对胸腔镜后纵隔肿瘤切除术进行了临床应用及推广，无论是胸腔镜手术采用何种切口形式：双操作孔[5]，单操作孔[6]或是单孔法，研究表明胸腔镜后纵隔肿瘤切除术中，给患者在创伤程度、术后恢复、住院时间等方面带来更大的获利；当肿瘤体积较小时，倾向于胸腔镜后纵隔肿瘤切除术应列为常规首选的术式。我们认为胸腔镜后纵隔肿瘤切除术，在肿瘤较小时明显有创伤小、恢复快等优势；但肿瘤体积较大胸腔镜手术并不能明显带来优势，还可能会延长麻醉，单肺通气时间及手术时间，增加术后并发症，对于恶性后纵隔肿瘤要进行胸壁重建患者可能仅起到视野照明作用，只在对手术安全性带来少量优势。

我们认为，胸腔镜后纵隔肿瘤切除术的术后胸腔闭式引流量，术后胸腔闭式引流时间，术后住院时间少于常规开胸组；开展手术早期可能手术时间会相对延长，但随着操作熟练后胸腔镜后纵隔肿瘤切除术手术时间与常规开胸组相当或者缩短，胸腔镜后纵隔肿瘤切除术术中发生血管出血等意外的情况，一般可以控制，必要时延长手术切口止血。有学者报道胸腔镜下不但能完成肿瘤体积较小的后纵隔肿瘤切除术，还可以联合背部切口[7]或配合神经外科[8]下完成哑铃型后纵隔肿瘤的切除。我们观察到胸腔镜后纵隔肿瘤切除术在操作技术上是安全可行的，与其他学者文献报道相似，能够达到完整切除肿瘤，但胸腔镜后纵隔肿瘤切除术对于哑铃型后纵隔肿瘤、后纵隔恶性肿瘤的长期临床效果，由于病例数有限，术后随诊时间的问题，我们尚缺乏长期观察结果，需进一步后续研究。

综上所述，胸腔镜后纵隔肿瘤切除术是一种安全，有效，创伤小的手术方式，对于后纵隔肿瘤体积较小的患者应该作为首选手术选择。

[1] Landreneau RJ,Dowling RD,Ferson PF.Thoracoscopic resection of a posterior mediastinal neurogenic tumor[J].Chest,1992,102(4):1288-1290.

[2] 李运，隋锡朝，卜梁，等．电视胸腔镜手术治疗后纵隔肿瘤[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(6)：475-478．

[3] 陈应泰，王俊，刘军，等．纵隔肿瘤的胸腔镜手术治疗[J]．中国微创外科杂志，2002，2(5)：283-285．

[4] 王俊，刘桐林，邢满秀．等.332例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析[J]．中华医学杂志，1999，79(8)：589-591．

[5] 李剑,姜应梅,梁贵友,等.胸腔镜下双孔法治疗后纵隔肿瘤20例[J].中国微创外科杂志,2013,13(5):450-451.

[6] 李广旭,武永广,宋平平,等.单操作孔全胸腔镜手术在胸部肿瘤手术中的应用分析[J].癌症进展,2014,12(3):268-271.

[7] 卢斌,赵晓东,周成伟,等.胸腔镜联合背部小切口切除哑铃型神经源性后纵隔肿瘤[J].现代实用医学,2011,23(7):761-762.

[8] 段波,郭家龙,秦军,等.显微外科手术联合胸腔镜切除胸椎椎管“哑铃”形肿瘤[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(12):995-999.

Postoperative Effect of Thorascopic Surgical Therapy on Posterior Mediastinal Tumors

ZHONGCheng-hua,CHENGui-chuo,CHENHuo-shan,XIAOGuo-ze，LINKai-xuan

(Dept.ofThoracicSurgery,YangjiangPeople'sHospital,Yangjiang,Guangdong529500)

Objective: To discuss the effect of thoracoscopic surgery for posterior mediastinal tumors. Methods: The clinical data of 37 patients with posterior mediastinal tumor undergone radical resection were retrospectively analyzed. The patient were divided into VATS group(n=26) and standard thoracotomy group(n=11). The operation time, postoperative pain score(numerical rating scale, NRS), peri-operative bleeding, postoperative chest tube drainage time and hospitalization time were compared between the two groups. Result: VATS was successfully accomplished in all the 37patients. No significant differences were found between the two groups in pain score, the operation time and peri-operative bleeding on first postoperative day (P>0.05). Significant differences were found between the two groups in pain score, postoperative chest tube drainage time and hospitalization time on the 2nd and 3nd postoperative day(P<0.05). Conclusion: VATS for Posterior Mediastinal Tumors is a safe, effective procedure and minimally invasive surgical procedure, and should be the first choice for smaller size tumors.

posterior Mediastinal Tumors; VATS; postoperative effect

阳江市科技工业和信息化局立项课题(社发[2013]23)

R734.5

A

1001-5779(2016)06-0917-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.023

2016-05-05)(责任编辑：敖慧斌)