聂 亮，温树婷，谢艳梅，黄华春，朱宏泉，钟 斌

(赣南医学院第一附属医院 1.重症医学科；2.药剂科，江西 赣州 341000)

重症医学科是危重患者集中监护、强化治疗的场所，而药物治疗是强化治疗的重要方法。由于病种多、病情重且复杂多变，因此ICU病房需要使用的药物种类多，也导致了药品管理与合理使用相关的不良事件发生较多。临床上医生负责药物的医嘱，而药品的管理与使用、用药监护多由护士完成，如果用药知识缺乏、安全用药意识薄弱、用药管理不到位,均容易发生用药不良事件，影响医疗护理质量。因此，如何提高ICU护士药品管理与使用的安全性和有效性值得我们探讨[1]。集束化干预每项措施经临床证实能提高管理结局，通过多项措施共同实施提高管理效果[2]。近几年来该管理方法在临床医疗护理质量管理工作中得到广泛应用[3]。我科自2016年7月开始，将集束化管理理念用于ICU护士药品管理与使用中，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料2016年1～12月重症医学科进行药物治疗的患者共718例，其中1～6月患者作为对照组，实施集束化干预后7～12月的患者设为观察组。对照组348例，男192例，女156例，年龄25～79岁，平均(58.2±13.1)岁；观察组370例，男203例，女167例，年龄23～77岁，平均(58.2±11.8)岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法将2016年1～6月发生的与ICU护士药品管理与合理使用相关的不良事件进行回顾性分析，发现主要原因是护士在给药时使用不合理，找出了易发生不良事件的药物名称、剂型、不合理原因、执行护士工作年限，见表1。观察组采取集束化干预措施，将两组与ICU护士药品管理与合理使用相关的不良事件例数统计分析。

表1 发生不良事件的常见药物名称、剂型、发生次数、不合理原因

1.2.2集束化管理措施

1.2.2.1ICU药品知识培训科室对常用特殊药物名称、规格、给药途径、配置方法、剂量换算、不良反应及处理制定了表格，每一位护士(包含新入职、进修、实习)在入科第一天由临床带教老师专门讲授该表格所涉及的相关知识及新、贵、特药品的药理学及相关知识培训，考核通过后方可进入临床，以满足工作需要，弥补在校学习知识的不足。入科一个月后对护士(包含新入职、进修、实习)进行药品管理与使用的理论培训。新药品应用前请临床药师及时对全科护士进行培训，掌握药物的稳定性与各种理化特性,药物的药效学和药动学理论知识，安全用药的注意事项。

1.2.2.2提高安全用药意识护士长对全科护士进行药品安全管理与使用制度的培训，每月由临床药师与科室质控员对药品安全管理与使用采用实际查看、提问的形式进行质控，采取奖惩措施，对存在问题及时进行整改，潜移默化提高ICU护士的安全用药意识。

1.2.2.3规范给药过程(1)给药途径:临床药师及时将各种药物的正确途径对ICU医生与护士进行培训，让医生在开医嘱时能结合药物特点选择合理的给药途径，使每位护士能熟练掌握常用药物、特殊药物的正确给药途径，降低用药风险。

(2)给药时间:医生下达医嘱时注明准确的给药时间，临床药师在病房及时审核医嘱并指导、纠正护士掌握正确的给药时间，使药物达到最佳效果。

(3)给药剂量:对于中药饮片如大黄浸泡液，通过查阅文献以及与中医科、中药制剂室、临床药师的沟通，制定了浸泡液温度、浸泡液量、浸泡时间，使每位护士都有统一的标准进行参照，保证用药效果。

(4)给药顺序:科室及时组织学习各药物联合应用的相关知识，指导护士合理安排好给药顺序，以保证药物相互作用达到最佳的疗效并降低药物的不良反应。

(5)用药监护:医生使用药物时都会综合考虑其病情、用药指征、药物治疗作用和不良反应等[4]，而低年资护士由于经验不足不知道该如何进行用药监护。科室对常用药物制定了护理常规，指导各年资护士对各类药物进行用药监护，提高治疗有效性，减少用药缺陷和不良反应的发生。

1.2.2.4药品安全管理科室结合自身特点与医院的相关制度制定了ICU药品(包括基数药品、高危药品、毒麻药品等)安全管理与使用的制度，从领取、储存、使用、监护等全方面进行规范管理。护士长每月对护士进行培训，药剂科每月进行质控，一旦发现细节问题，立即采取干预措施，清除安全隐患，降低不良事件发生的风险。

1.3观察指标发生不良事件的例数。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0软件进行分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1每月评估采取干预后发生的与ICU护士药品管理与合理使用相关的不良事件的例数是否有所下降，绘制2016年1～12月的ICU护士药品管理与合理使用相关的不良事件例数折线图，观察变化趋势，见图1。

图1ICU护士药品管理与合理使用相关的不良事件发生趋势图

2.2两组ICU药品管理与使用不良事件发生率比较相比于2016年1～6月对照组，集束化管理后，2016年7～12月份发生的ICU护士药品管理与合理使用相关的不良事件率显着下降，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组ICU药品管理与使用不良事件发生率比较

3 讨 论

3.1采用集束化管理明显降低了ICU药品管理与使用不良事件发生率ICU患者病情变化快，病种多，病情复杂危重，用药调整频繁，使用药物种类多。如果医嘱执行过程不规范，将会严重影响药物效果甚至危及生命安全[5]。从表1可以看出药品使用不合理体现在给药途径、给药时间、给药剂量不当等方面；出现这些情况的根本原因是护士对于药品相关知识缺乏、无规范参照。集束化管理策略是一种有效的管理方法，更是一种质量管理的理念。集束化管理策略的各组成元素具有可评估性，每个元素是否达标又是评价结果的指标，使其执行起来目标更加明确[6]。多项研究显示，集束化管理已应用于呼吸机、输液泵的使用管理及管道维护中[5-8]。我科将集束化管理策略应用于护士药品合理使用中，制定了培训计划，对每一位护士都进行了规范化药品知识培训，并且每人下发一份纸质版的使用标准，电子版在公共邮箱和微信群上传，实行全科随时共享。

3.2采用集束化管理规范了ICU药品管理ICU内使用的药品种类多，高危药品多，还有多种毒麻药品、精神药品等，贮存和管理难度大，容易忽视一些细节，引起误解和纠纷[4]。管理前，基数药品使用较乱，高危药品余液无处理，毒麻药品管理不规范。针对这些问题，结合国家相关规定和科室特点，建立了基数药品使用登记及高危药品余液登记本，毒麻、精神类药品从处方领用、药物使用、安瓿批号等规范登记，保证各类药品使用时每个环节的安全，规范了药品管理。

3.3采用集束化管理使ICU护士与临床药师紧密联系在集束化管理策略中，临床药师对药品知识的培训、ICU药品安全管理与合理使用制度的拟定、药品管理质控等各方面起到了重要的指导作用[9]。ICU护士是保证ICU患者能得到安全合理使用药品的执行者，在药品管理与使用过程中担负着重要的角色，护士药品相关知识的掌握程度与药品管理与合理使用呈正相关[10]。表1提示我科在药品合理使用中存在多方面不足，其中很大程度与护士年资低、经验不足以及对药品的相关知识缺乏有关，通过在临床药师的指导下，对各层级护士从入科开始全面开展药品知识培训，从源头把关，降低护士不合理用药的风险，保证药品管理安全与使用合理。

综上所述，ICU患者使用药物能否达到预期药效，主要与ICU护士用药全过程是否规范密切相关。采用集束化管理ICU护士，使她们在药品管理与合理使用时准确规范地实施，使药物发挥了良好的疗效，使用后有针对性的用药监护，保障了患者用药的安全，对于提高药品管理与合理使用有较好的效果。