陈以建，李以平，刘诗文，黄毅升，黄桂明
(江西省赣州市人民医院麻醉科，江西 赣州 341000)
随着微创外科的技术发展，电视胸腔镜手术(VATS)已逐渐成熟并广泛用于治疗肺、纵隔、胸膜等胸科疾病[1]。实施该类手术需要术侧肺塌陷，传统的做法是在全身麻醉下置入双腔气管导管或支气管封堵器行单肺通气，从而提供良好的手术视野。胸科手术传统的围术期管理观念认为全麻手术术前留置导尿管、术后的疼痛及放置引流管等都是不可避免的[2-3]。然而这些传统的围手术期处理措施不仅增加机体应激反应，还会影响术后恢复。如何在保障围术期患者生命安全，同时提供最佳手术条件的同时使胸外科从切口的表观微创，发展为包含麻醉、护理微损伤在内的整体微创，确保患者的疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变是我们亟待解决的问题。本研究探讨以促进术后康复为目标导向的整体微创模式在胸腔镜手术中的应用的可行性及安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料选择2017年1月至2018年12月期间拟行胸腔镜手术患者60例，诊断为肺大疱，肺错构瘤，纵膈肿物，手汗症，其中男36例，女24例，年龄16～68岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重心脑肝肾疾病、活动性精神性疾病、凝血功能障碍、体重指数 BMI≥30 kg·m-2、术前低氧血症(血氧饱和度<90%)、经气道评估预计为困难气道的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有参与研究的患者术前均签署知情同意书。采用随机数字表法，随机分为整体微创组(Z组)和传统管理组(C组),每组30例。
1.2具体方法
1.2.1 Z组(1)术前准备：禁食6 h，禁饮2 h，不留置导尿管；(2)麻醉方式：采用非气管插管保留自主呼吸+胸椎旁神经阻滞+静脉镇痛镇静+术中迷走神经阻滞，患者入室后常规连接监护仪，行术侧胸椎旁神经阻滞(视手术入径选择相应穿刺点)，每个穿刺点给予0.375%罗哌卡因10 mL，确定有效阻滞平面后给予全麻药物，进入胸腔后术者行迷走神经阻滞；(3)麻醉维持：静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼，调控输注速度，以不抑制呼吸为原则，保留自主呼吸，维持麻醉深度BIS值在40～60；(4)术中保温：调节手术间室温22～24 ℃，湿度40%～50%，肩膀及四肢外露部分用自制肩垫及小棉被包裹保暖，术中所有输注液体放入37 ℃的恒温水箱中加温后再输注，胸腔冲洗液用水温浴箱加温至37～39 ℃，患者躯干用充气式保温仪保持温度38～40 ℃，密切监测体温；(5)术中输液：采用限制性输液原则(5 mL·kg-1·h-1)，术中BP维持在基础值±20%范围内，必要时使用血管活性药物；(6)手术方式：采用单孔入路胸腔镜；(7)术后镇痛：术后实施多模式镇痛(镇痛泵配置方法：芬太尼20 μg·kg-1+托烷司琼5 mg，生理盐水稀释至100 mL，设定持续给药量2 mL·h-1，自控给药剂量2 mL/次，锁定时间20 min)，术后视患者疼痛程度联合应用非甾体类镇痛药物；(8)术后恢复：不常规放置引流管或术后复查胸片视胸腔情况尽早拔除引流管，鼓励早期进食及下床活动。
1.2.2 C组采用传统理念围术期常规处理，麻醉方案采用双腔支气管插管静吸复合麻醉，手术方式采用多孔入径胸腔镜手术方式，体表铺巾覆盖单一方式体温保护，标准液体治疗方案补液，常规留置引流管，术后视患者需求实施静脉镇痛方案(镇痛泵配置方法同Z组)，术后≥24 h下床活动，术后常规放置引流管，待胸腔闭式引流无漏气和24 h引流量﹤100 mL时，可拔除胸腔引流管。
1.3观察指标用 Drager infinity vista XL监测仪监测心电图、呼吸频率(RR)、麻醉深度BIS值、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SPO2)。记录麻醉诱导前 (T0)、手术开始即刻(T1)、手术开始30 min(T2)、术毕即刻(T3)、离室即刻(T4)各时间点HR、NIBP、SPO2，同时比较两组患者手术时间，患者苏醒时间(从手术结束至麻醉完全苏醒，以 BIS值>90，且患者能对答切题、对吞咽与抬头指令有反应作为苏醒时间)，术后住院天数，术后4 h、12 h、24 h、48 h VAS疼痛评分以及并发症发生情况等。
2 结 果
2.1一般情况比较两组患者年龄、体重指数、手术时间差异均无统计学意义；Z组麻醉苏醒时间、术后下床活动时间、术后住院时间均明显少于C组(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者一般情况比较
2.2两组患者各时点SPO2、MAP、HR比较两组生命体征均平稳，两组在T1、T2时间点MAP、SPO2均有所下降，且Z组较C组下降明显；两组在不同时间点的MAP、SPO2、HR的组间与时间均无交互作用，见表2、图1、图2、图3。
表2 两组患者不同时点SPO2、MAP、HR比较
注：SPO2：F组间=30.520，P组间=0.000；F时间=175.167，P时间=0.000；F浓度×时间=13.485，P浓度×时间=0.000。
MAP：F组间=0.040，P组间=0.843；F时间=34.652，P时间=0.000；F浓度×时间=1.536，P浓度×时间=0.221。
HR：F组间=0.350，P组间=0.559；F时间=1.969，P时间=0.129；F浓度×时间=0.877，P浓度×时间=0.491。
图1 两组患者不同时点SPO2比较
图2 两组患者不同时点MAP比较
图3 两组患者不同时点HR比较
2.3术后VAS疼痛评分术后各时间点VAS评分Z组均低于C组，两组在不同时间点VAS评分差异有统计学意义，且VAS与时间无交互作用，见表3、图4。
表3 两组患者术后不同时点VAS评分比较
注：F组间=239.132，P组间=0.000；F时间=32.796，P时间=0.000；
F浓度×时间=1.097，P浓度×时间=0.367。
图4 两组患者不同时点VAS评分比较
2.4并发症情况比较两组患者手术视野均满意，其中Z组3例因舌后坠放置口咽通气道，1例改善不佳插入喉罩外，其余均面罩给氧自主呼吸。术后并发症发生率Z组明显低于C组(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者术后并发症情况比较/n=30
3 讨 论
传统胸科手术术式治疗创伤较大，手术创伤引发的术后疼痛及各种管道的不适影响患者的术后恢复及就医体验。术后的疼痛不仅会增加氧耗量，导致术后肺部并发症风险增加[4]；再者，患者术后往往因为疼痛长时间卧床休息导致下床活动时间延迟，导致胃肠功能恢复缓慢，甚至会促进深静脉血栓形成[5]。传统胸科手术的麻醉方式是在全身麻醉下置入双腔气管导管或支气管封堵器行单肺通气[6]，在提供良好术野的同时带来许多并发症，包括气道损伤、术后咽喉痛、肌松药残留引起的神经肌肉功能恢复不全、肺部感染等[7]，影响患者术后恢复，延长住院时间、增加患者费用。
随着胸外科VATS的快速发展，胸科手术大部分手术可在胸腔镜下完成，微创优势凸显，尤其是近些年新兴的单孔胸腔镜，与常规多孔VATS相比，手术切口宽度仅2～4 cm，创伤更小，减少了肋间神经损伤,减轻术后切口疼痛，术后康复更快[8]。然而，微创是一个不断发展的概念，VATS技术仅能体现切口微创。随着微创技术的不断发展，对当代胸外科微创理念提出了更高的要求，不仅要求手术切口的微创，而且需要麻醉和护理方面减少对患者的各器官功能的损伤，提高患者舒适度[9]。如何从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变是我们麻醉医生需要解决的问题。而将加速康复外科(ERAS)提倡的理念和方法与非气管插管保留自主呼吸的麻醉技术、单孔胸腔镜手术方式及无管化护理措施等联合应用于胸腔镜手术中，是解决肺部疾病患者手术创伤较大、住院时间长、术后康复缓慢等问题的理想方法。本研究中，我们通过应用ERAS理念优化术前准备及脏器功能、术前不留置导尿管、术中实施非气管插管保留自主呼吸麻醉方案、采用单孔胸腔镜手术方式、不常规留置引流管、术后多模式镇痛管理、鼓励患者早期下床活动等一系列优化措施改善患者的就医体验，研究结果显示Z组麻醉苏醒时间、术后住院时间明显少于C组(P<0.05)；术后VAS疼痛评分及术后并发症发生率也明显低于C组(P<0.05)。
综上所述，我们采用非气管插管保留自主呼吸麻醉方法、单孔胸腔镜手术技术、无管化护理措施等整体微创策略应用于胸腔镜手术中，既提供最佳手术条件和保障围术期患者生命安全，又降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应，减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，提高患者满意度，使胸外科从切口的表观微创，发展为包含麻醉、护理微损伤在内的整体微创。
