向德雨，廖信芳，杨清水
(南方医科大学附属南海医院普外二科，广东 佛山 528200)
胃造瘘术是对长期(> 4 周)不能进食的患者给予营养支持，以保证营养供给的方法[1]。术式不断更新发展，主要有经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)、影像下胃造瘘术(pereutaneous radiologic gastrostomy，PRG)、腹腔镜胃造瘘术(laparoscopic gastrostomy, LG)和开腹胃造瘘术(Open gastrostomy，OGT)。其中PEG与OGT最常用，PEG具有操作简单、麻醉风险小、并发症较轻较少、术后恢复快、患者易耐受等优势，而且仅需要局部麻醉，已逐渐替代了外科手术，成为胃造瘘术的首选方法[2]。但 PEG 并不能完全替代外科手术，当患者咽部、食管良性狭窄或肿瘤等原因，胃镜或造瘘管不能顺利通过咽、食管时，基层医院不能行PEG时，则不适合用 PEG，外科手术再次成为首选。我们在开腹胃造瘘术中使用PEG管，发挥了PEG管操作简单的优点，同时创伤小，手术时间短，因有手的触觉，可以调整胃造瘘管固定的松紧合适度，可尽量避免包埋综合症的发生。现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料搜集佛山市南海区人民医院胃肠外科2015年1月1日至2019年7月1日31例术中用PEG管行开腹胃造瘘术者，其中男25例、女6例；平均年龄65.5岁。其中食管癌并梗阻12例，鼻咽癌并梗阻11例，重症肺炎4例，脑梗死后遗症1例，放射性脑病1例，喉癌并梗阻1例，球麻痹1例，全麻15例，腰硬联合麻醉7例，高位硬膜外麻醉4例，局麻+强化5例，所有患者均有营养不良。
1.2方法
1.2.1器材经皮内窥镜引导下胃造口管包(PEG SET 复尔凯)，其内含：(1)不透射线聚氨酯胃造口管(一根40 cm长的清洁聚氨酯管)：①带有一根不透X光的线；②带有一个硅酮的胃内固定片；③在有线襻的管端有Hydromer包裹的尖端，使管子更易通过腹壁；④从内固定盘片开始有厘米刻度直至12 cm。(2)外固定盘片：硅酮腹壁固位盘片，用于固定管道，防止管道扭曲，以最大程度提供患者舒适感。(3)安全夹：一个附加的管道固定用安全夹。(4)手术刀。(5)套管针。(6)拉线：一根带有襻的导线能与管道的襻方便安全地连接。(7)金属树形接头：一个聚氨酯喂养管连接器。(8)快速释放夹。
1.2.2胃造瘘术患者平卧位、麻醉成功后，取上腹部正中切口长约5～6 cm左右，依次切开腹壁各层进入腹腔，找到幽门，于幽门切迹上方约2 cm缝合两针，牵起胃窦前壁，在胃窦前壁切开一1 cm切口，吸净胃腔内积液，稀碘伏纱布消毒胃腔，在此切口近端约5 cm胃体前壁用PEG管套管针刺入胃腔，自胃窦部切口处引出，将PEG管前端导线插入套管针并引出，自此穿刺点拉出胃壁，将胃内固定片自开口处旋转送入胃腔，用3-0可吸收线间断缝合胃窦前壁开口并行浆肌层包埋，距胃造瘘管旁约0.8 cm及1.5 cm用3-0可吸收线行双荷包，拉出造瘘管紧贴胃壁，收紧荷包线并打结固定于胃造瘘管(荷包线打结后以造瘘管可旋转为度，切忌过紧或过松)，自左侧锁骨中线肋缘下约3～4 cm穿刺套管针透过腹壁，将造瘘管导线置入套管针并引出，撤除套管针，用导线将造瘘管拉出腹壁，将胃壁与腹壁贴紧，用外固定盘片固定，PEG管套入安全夹，剪去PEG管有Hydromer包裹的尖端，连接金属树形接头，注入无菌生理盐水20 mL检查造瘘管通畅、无渗漏，经腹壁切口检查胃壁与腹壁松紧合适。用1-0可吸收线连续缝合腹膜及腹白线，冲洗切口并蘸干，用3-0可吸收线皮下间断缝合皮下脂肪层及真皮层，包扎切口，术毕。
1.2.3术后处理术后监测生命体征及腹部体征, 术后24 h内常规静脉滴注头孢二代抗生素，术后8～24 h开始经造瘘管注入胃肠营养液或流质食物。为防止导管堵塞，经造瘘管注食后必须用水冲管。
2 结 果
31例患者均成功实施开腹PEG管胃造瘘术，用时 30～40 min。随访1年，3例术后出现造瘘口旁渗漏并皮炎，3例于1年左右出现脱管，1例造瘘管堵塞；1例造瘘管断裂，1例包埋综合征，1例局部肉芽组织增生。所有患者未发生坏死性筋膜炎、腹膜炎、胃肠道穿孔或出血、反流性食管炎等严重并发症。
3 讨 论
胃造瘘术是不能进食的患者姑息治疗的一种有效方法，可改善患者进食痛苦，并达到治疗和延长生命的目的。自从1980年GAUDERER等[3]首次报道PEG应用于危重患者以来，PEG已在临床上得到广泛的应用，现已成为不能经口进食患者提供肠内营养的首选方法，该技术既能改善患者营养状况，又能提高生存质量。经皮胃造瘘术可以在内镜下、X线、 CT引导、DSA 引导下进行[4]。对病理肥胖的患者，于腹壁作一切口并分离至筋膜层，克服腹壁厚难以透光的困难[5]。PEG也有明显局限性，对于因咽、食管不通畅，不能进行上消化道内镜检查的患者，外科手术仍然是必须的[6]。
外科手术常见的有活瓣管式胃造瘘术、荷包式胃造瘘术等，其有增加麻醉以及腹腔镜引起的并发症的风险[7]。对于存在严重的脊柱侧弯或胃异位的老年患者，实施PEG则非常困难，有报道称可以采用腹腔镜进行辅助[8]。张广钰等[9]在胃大弯侧由胃窦、体交界处向上至胃体上方切割闭合 3 次制作胃管。蔡开琳等[8]的方法是，应用腔镜下切割缝合器，一次击发制备的管型通道，足够拖出瘘管外固定，完成胃造瘘术。传统胃造瘘手术均需将胃壁处理做成胃管，手术操作复杂，增加了胃漏的风险，有时还需应用切割缝合器，增加了手术费用，加重了患者经济负担。我们用PEG管行胃造瘘无需用胃壁制作胃管，操作简单，降低了胃漏的发生率。
经皮内镜下胃造瘘术对内镜操作要求高，有时需内科及外科医师同时参与，且在胃镜下操作，固定PEG管时对于胃壁与腹壁间紧贴程度难以把握，容易过紧或过松，造瘘管穿出胃壁处无法行荷包缝合，胃壁牵拉过程中有撕裂胃壁的风险，胃壁与腹壁固定过紧易出现严重的固定器植入综合征，又称包埋综合征(buried bumper syndrome，BBS)。
包埋综合征(BBS)即PEG后胃粘膜过度增生覆盖内垫片，或内垫片沿着PEG管道从胃腔迁移并嵌入胃壁或胃壁外消化道的任何部位的一种病理状态。BBS患病率为0.3%～4%，BBS的发生机制主要是过度牵拉PEG管，使内垫片与胃壁之间形成压力，导致胃黏膜缺血坏死，最终导致内垫片移位。BBS发生后，如果诊治延迟可能导致进一步严重后果，如出血、穿孔、腹膜炎和死亡等[10]。一旦发现活动度不佳、管道阻塞、腹痛、管周分泌物等情况，应及时通过CT、内窥镜检查明确有无BBS，并进行相应处理[11]。我们开腹用PEG管行胃造瘘术，可以在造瘘管穿出胃壁处行双荷包缝合，避免了胃漏或胃撕裂的发生，经切口直视下用手的触觉感知胃壁与腹壁间松紧度，尽量避免了BBS的发生。需行胃造瘘者多数患者无法耐受气腹，开腹手术避免了腔镜气腹对患者的影响，且手术操作简单，并发症少，值得基层医院推广使用。
