郭琴琴，彭小娟，何丽娟，陈 晖，邓 哲

（深圳市第二人民医院急诊科/慢性伤口治疗中心，广东 深圳 518035）

慢性伤口一直是伤口护理中棘手的问题，水胶体敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料等新型敷料的临床应用使慢性伤口的护理有了巨大进展，它可以使伤口处于一种湿性的愈合环境，可以吸附过多的渗液，有些还具有抗感染作用。富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）富含多种生长因子和白细胞，能够促进组织愈合并有抗感染能力［1］。我们对14 例慢性难愈伤口采用PRF 联合新型敷料进行伤口促愈治疗，取得了很好地效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料选择2018 年10 月至2019 年12 月在我院慢性伤口治疗中心就诊的14例患者，年龄31～77岁。其中男性8例，女性6例。瘢痕术后伤口2例，艾灸灼伤伤口1 例，外伤感染伤口2 例，压疮伤口3 例，糖尿病伤口5 例，切口脂肪液化伤口1 例。皮肤缺损范围最小为0.5 cm×1.0 cm，最大为2.0 cm×4.5 cm，均有潜行或管道状创腔，最深达3 cm。经正规伤口护理换药治疗≥6 周，伤口仍无明显缩小愈合倾向。9 例伤口分泌物培养阳性，主要为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。伤口周围皮肤软组织无红肿、热、痛等蜂窝组织炎表现。

1.2 治疗方法

1.2.1 富血小板纤维蛋白制备依据创口大小，用负压干燥试管在肘静脉抽取10～40 mL 静脉血，放置于离心机套筒中，以250 g、14 min 进行离心［2］。离心结束后静置5 min，可见血液样本分3 层，最底层为红细胞呈红色，上层为不含细胞的血浆，中间层呈淡黄色凝胶。移除上层血浆，在最底层和中间层之间锐性切割分离，注意在中间层保留薄层红细胞，此即圆柱状的PRF凝胶。

1.2.2 伤口清创、促愈治疗首次清创时依次用盐水—双氧水—盐水清洁伤口，采用无损伤清创法，锐性剪除坏死组织，至创面有少许渗血，再次盐水清洁伤口。根据创面创腔情况，将PRF 凝胶切割呈薄片或条状，置放于创面/创腔内，然后外贴新型薄膜敷料或水胶体敷料使伤口处于密封状态。每3～5 天换药更换敷料，盐水纱清洁伤口并检查伤口生长愈合情况。依据伤口情况，在每次治疗后10天左右再次制备PRF，外覆新型敷料封闭进行伤口促愈治疗。

1.2.3 基础疾病诊疗治疗前检测血压、肢端血运情况，抽血检验血常规、血糖、肝肾功能等，多普勒超声检查评估下肢血管通畅情况。本组有6例血压、血糖明显异常者请专科会诊治疗，所有病例未发现肝肾功能明显损害，8 例患者有轻中度贫血，所有病例多普勒超声提示下肢动脉狭窄均不超过60%，静脉管腔通畅。

2 结 果

本组每个病例施行PRF 联合新型敷料伤口促愈治疗2～4 次，其中3 例在2 次治疗后3 周内伤口愈合，7 例在3 次治疗后6 周内伤口愈合，4 例在4 次治疗后8 周内愈合。全程未使用全身和外用抗生素。

11 例患者对治疗效果评价为满意，另3 例患者对治疗需要反复抽血表达不满意，认为浪费了血液。在治疗过程中未发生晕厥、贫血加重、伤口感染扩散等不良反应，有1例出现局部皮肤过敏，在粘贴敷料时注意避开，保持局部干燥。

3 典型病例

男性，47 岁。因左足瘢痕挛缩于2018 年7 月在外院行瘢痕切除松解+植皮术。术后遗留两处创面，经换药治疗2 月仍未见明显缩小。在PRF 联合新型敷料治疗前，伤口皮肤缺损各约0.7 cm×0.5 cm、1.8 cm×1.5 cm，其中踝前伤口呈窦道状，深约1.2 cm。经过3 次PRF 联合新型敷料促愈治疗，伤口于第31天愈合（图1～图4）。

图1 瘢痕术后换药2月未愈伤口（治疗前）

图2 自体静脉血离心后制备PRF凝胶

图3 第2次PRF联合新型敷料治疗后8天，伤口缩小一半

图4 第31天两处伤口愈合

4 讨 论

慢性伤口通常是指接受一个月以上时间的正规治疗，伤口仍未出现较为明显临床疗效，无愈合倾向［3］。糖尿病、周围血管疾病、物理压力、营养缺乏、感染等是影响伤口愈合的主要因素，而随着社会老龄化进程，慢性难愈伤口的患者逐年增多，如何能够以相对简单、对患者创伤小的方法加快创面愈合、减轻患者痛苦及经济负担已成为伤口护理研究热点。

传统敷料容易使创面脱水，粘附创面，更换时易造成机械损伤，也容易渗透。而新型敷料，如水胶体类、薄膜类、泡沫类、藻酸盐类、银离子类，能有效隔绝外界细菌的侵入，防止感染创面细菌的传播，同时也提供了伤口加速愈合所需的湿润环境［4-5］。银离子敷料可在30 min 内快速杀灭病菌，且可持续释放低浓度银离子，抑制微生物增长，杀菌效力持续3～7 d，可有效抑制代谢毒素的产生，起到了局部抗炎作用［6］。肖禾等［7］等研究显示，依据溃疡不同情况、不同时期，选择合适的新型敷料能更好地控制感染，降低换药频次至3～7 d更换1次，能加快表皮生长、促进创面愈合。高彦华［8］认为采用泡沫型敷料治疗压疮能减少换药次数，减轻护理工作量。但目前的新型敷料本身均不含有诱导组织生长的物质，我们在临床伤口护理中也体会到，即使没有明显感染、没有肢体血管疾病、血糖控制平稳，某些伤口生长愈合依然非常缓慢。

研究证实血小板在创面修复方面具有积极作用［9］。富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是第2 代血小板浓缩物，该浓缩物含有血液中利于免疫和愈合的大部分成分，如白细胞、血小板、细胞因子等，在促进组织修复方面价值较为理想［10］。我们对14 例难愈性伤口采用PRF 联合新型敷料治疗后发现，每次换药时都可以观察到伤口愈合的明显趋势，肉芽生长，创基变红润，创腔缩小。本组难愈性伤口采用本方法治疗后，最短在3 周内即完全愈合。PRF 内部为疏松三维立体网络结构，纤维蛋白支架可诱导细胞迁移和细胞增殖，各种细胞因子缓慢释放延长了生长因子作用时间［11］。PRF凝胶在创腔内可以起到填充作用，我们观察到，置放于伤口内的PRF 凝胶在7～10 d 左右无法肉眼分辨，被肉芽组织替代，创腔缩小。据此，我们选择在第1次治疗后10 天左右进行下一次PRF 联合新型敷料的伤口促愈治疗。

PRF内大量白细胞的存在使其具有一定的抗感染和免疫功能［11］。使用PRF 治疗时，伤口无需反复用消毒液清洁，一般也不必使用抗生素，伤口渗液、异味逐渐减轻、消除。换药频次一般为3～5 d 更换1 次敷料，不要过度擦拭、冲洗伤口，以免破坏新生组织，周边皮肤则用医用酒精蘸拭清洁。为了使PRF 凝胶中成份尽可能聚集在创面局部，我们采用薄膜型、水胶体型敷料进行创面覆盖，这样可以保持伤口生理湿润环境，也可避免吸湿性敷料的虹吸作用导致有效成份被吸附、去除，降低治疗效果。

PRF取于自体，创伤性轻微，联合使用新型功能性敷料能明显改善慢性难愈伤口的愈合能力，不增加伤口护理的复杂程度和风险。但由于PRF 取材量有限，难以应用于大面积伤口。