叶 波，陈伟清，蒙 斌，郑国富，刘小春，谢海亮，张 滕

（1.赣州市人民医院血管疝外科；2.赣州市南康区第二人民医院普外科，江西 赣州 341000）

下肢静脉曲张常常发生在下肢深静脉、浅静脉和交通静脉三个系统中，其中下肢浅静脉曲张最为常见。近十年来，随着国内外腔内激光闭合术（Endovenous laser treatment，EVLT）的联合术式不断完善［1］，特别是EVLT 联合泡沫硬化剂注射（Foam sclerotherapy，FST）可互补两种方法的不足，微创优势显着。同时，由于引入准确的超声定位和肿胀麻醉技术，避免EVLT 联合FST 术中烧灼下肢深静脉，减少激光腔内凝固时软组织热损伤和疼痛程度［2］。自2019 年1 月至2020 年2 月期间，笔者采用上述术式治疗下肢浅静脉曲张25 例，取得满意的临床疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选择2019 年1 月至2020 年2 月期间，在赣州市人民医院接受超声定位及肿胀麻醉下EVLT 联合FST 治疗下肢浅静脉曲张患者25 例。其中，男11 例，女14 例，年龄32～67 岁，平均（43.3±6.9）岁；单侧18 例，双侧7 例；共32 条肢体按CEAP分级［3］：C2 级6 条，C3 级17 条，C4 级9 条；下肢浅静脉曲张病史6 个月～16 年，病程平均（5.1±3.4）年。在参考《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识（2014）》［4］下，入选标准：①原发性大隐静脉曲张及浅静脉曲张；②下肢静脉多普勒超声或静脉造影显示深静脉血流通畅，无血栓形成；③既往无下肢静脉手术史。排除标准：①深静脉瓣膜功能不全者；②血液疾病凝血功能异常者；③孕妇及哺乳期妇女；④合并严重心血管疾患者。所有患者完善常规血液分析、心电图和胸平片等各项术前检查，排除手术并发症。

1.2 设备与材料①静脉曲张激光治疗仪：英国AngioDynamics，序列号：DELTA30004246，波长808 nm，具有输出方式连续和脉冲。②B超：规格型号：DC-7，由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产。③1%聚桂醇注射液：陕西天宇制药有限公司，每支规格10 mL∶100 mg，批号：20190107。④肿胀麻醉液的配制方法：将2%利多卡因10 mL、肾上腺素0.1 mg配制入50 mL 0.9%氯化钠溶液中，混合均匀备用。

1.3 手术方法患者取仰卧位常规消毒铺巾，采用Seldinger法［5］局麻下22 G穿刺针在内踝前方行大隐静脉穿刺并置管，后经导丝导引下置入5F单弯导管，然后在超声定位下，单弯导管通过5F 导管鞘和导丝配合进入大隐静脉至隐股汇合处下方，局麻后行大隐静脉高位结扎术。再在超声引导下将肿胀麻醉液注入大隐静脉走形区域，使用激光连续模式烧灼大隐静脉主干，能量功率10～12 W，回撤速度1～2 cm·s-1，同时沿静脉走向加压，超声确认大隐静脉闭塞后继续远端烧灼操作；膝下静脉烧灼功率改为6～8 W，回撤速度不变，一直至内踝前方后撤出光纤。另外，将1%聚桂醇与空气1∶4 充分混合配置，分段在静脉曲张团上段穿刺，注射直至曲张静脉团块消失，如静脉曲张较粗，给予以3%聚桂醇向远端注射。术后辅以弹力绷带加压包扎。

2 结果

2.1 术中与术后24 h 疼痛评分所有患者术前顺利，术中疼痛按VAS 评分标准［6］评定为（3.2±0.35）分，术后24 h VAS评分为（2.2±0.41）分。

2.2 术后6个随访情况患者术后症状明显改善，均接受患肢彩色多普勒血管检查，按临床疗效标准［7］评价有：痊愈16 例占64%（16/25），有效9 例占36%（9/25），无效0 例占0%（0/25），总有效率100%。其中，皮肤局部过敏3 例，皮肤轻度烧伤4 例，隐神经烧伤2例，均对症治疗后好转或痊愈，患者无感染和近期复发等严重并发症发生。

3 讨论

下肢静脉曲张是血管外科的常见病和多发病，常伴有下肢静脉瓣膜功能不全。随着病情进展，其易引起如慢性静脉水肿、静脉炎、湿疹、曲张静脉破裂出血、小腿溃疡及深静脉血栓等并发症［8］。大隐静脉高位结扎加抽剥术为传统手术方式，虽然能彻底消除大隐静脉主干的返流，但切口多、创伤大、复发率高和影响肢体美观等缺点［9］。故EVLT、FST 和EVLT 联合微创手术治疗成为目前的主流，其中，EVLT 微创联合术式包括：ELVT+点式剥脱法、ELVT+FST、ELVT+皮下环缝术，近来还发展有Trivex 透光旋切、射频、电凝和微波腔内凝固等微创技术，为个体化微创术提供多种选择［10］。我们早期研究表明：腔内激光闭合术结合聚桂醇泡沫硬化剂曲张静脉注射治疗单纯性下肢浅静脉曲张效果确切［11］。

目前，EVLA 并发症和缺点引起临床关注。其一，由于曲张静脉迂曲严重或血栓性浅静脉炎导致激光光纤有效放置困难，也存在术中导丝通过交通静脉进入深静脉可能，因此，激光光纤置入和激光烧灼时容易发生医源性血管损伤［12］。其二，EVLA发生皮肤、隐神经烧伤、残留曲张血管并发症比例较高［13］。为了解决这些手术相关问题，术中引入超声辅助定位提高了上述EVLA 手术操作的精准度。本组在超声定位下激光光纤有效置入，未发生深静脉烧伤，潜在减少皮肤和隐神经烧伤的风险［14］。由于大隐静脉主干和分支激光烧灼后经过超声确认静脉闭塞效果，故本组患者未见血管复发再通现象。

另外，由于采用局部麻醉，EVLA 所致静脉周围热损伤增加患者术中和术后疼痛，严重影响患者术中的舒适性［15］。沿静脉走向进行肿胀麻醉操作是有效降低热损伤所致疼痛的有效手段。高应鸿等［16］回顾分析23 例超声引导下肿胀麻醉液辅助腔内激光治疗下肢静脉曲张的术中术后疼痛情况，结果显示：术中VAS 评分平均2.8 分，术后6 h VAS 评分下降平均1.3 分，显着降低术中因热损伤引起疼痛，故肿胀麻醉的优势明显。

综上所述，在腔内激光闭合（EVLT）联合泡沫硬化剂注射（FST）治疗下肢浅静脉曲张中，应用超声定位及肿胀麻醉有助于减少术中疼痛，操作精准，疗效安全、可靠，值得进一步总结和临床推广。