冯远平，曾 澄，林志琴，王 飞，王良华，刘凤恩
（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院2018级硕士研究生；3.赣南医学院第一附属医院血管外科，江西 赣州 341000）
在全球范围内，下肢静脉曲张是最常见的疾病之一［1］，其中原发性下肢静脉曲张占了很大部分。在中国，常以慢性下肢静脉功能不全代指下肢静脉曲张。下肢静脉曲张与患者健康密切相关，对生活质量影响巨大，可与其他常见的慢性疾病如关节炎、糖尿病和心血管疾病相提并论。据国内相关报道，我国下肢静脉曲张的患者总数已超过1亿，发病率约为15%［2］。由于存在部分偏远地区患者未能及时诊治，实际发病率可能更高，有庞大的就诊需求和手术治疗需求。据国外统计，下肢静脉曲张在女性中更常见，且女性患静脉溃疡的可能性约为男性的3 倍［3］。下肢静脉曲张常见于年龄较大的人群，但有年轻化的趋势，呈家族发病倾向［4］。
原发性下肢静脉曲张是最常见血管系统疾病之一。虽然这种疾病的确切发病机制尚不完全清楚，但其致病机制涉及缺氧改变、细胞外基质改变和细胞凋亡紊乱［5］。多数学者认为下肢静脉高压是导致下肢静脉曲张的各种病理生理改变的重要因素，静脉压力的增加已被证明与疾病的严重程度直接相关［6-7］。
在未经治疗的情况下，静脉曲张的患者容易出现下肢沉重、疼痛、瘙痒和皮肤变化等情况，如蜘蛛静脉、静脉曲张、含铁血黄素沉积、炎症、脂肪皮肤硬化和溃疡等［8］。这表明下肢静脉曲张对于生活质量有着较大影响，也给家庭带来沉重的负担。
保守治疗（如弹力袜加压治疗、服用静脉活性药等）只能暂时延缓疾病进展，无法达到治愈效果。因此寻找一种或多种手术方式治疗下肢静脉曲张具有重大临床意义和社会效益。在外科手术方面，就全球范围来看，对于不同的患者，外科医生选择治疗方案时亦存在着明显的意见分歧［9］。本文就现阶段较常用的手术方式进行综述。
1 传统手术
高位结扎剥离是下肢静脉曲张的传统治疗方法，常规手术剥离治疗静脉曲张在短期和中期都是安全和有效的，远期疗效未见明确报道。传统的大隐静脉治疗手术过程为在大隐静脉汇入股静脉处离断结扎其主干及其5 大属支，并将大隐静脉主干及其分支抽剥去除，从而达到阻断深静脉血液往浅静脉反流的目的［10］。但传统手术因其术后感受较差和较高的并发症发生率，如血肿形成、术区疼痛、深静脉血栓等，让患者满意度大打折扣。有相关报道称，传统手术与微创治疗相比有着较低的大隐静脉再通率，曲张静脉的复发率也较低［11］。另一方面开放手术对于大腿段迂曲的曲张静脉有着较好的疗效，对于防止侧支反流能起到更长时间的疗效。这也提示了我们不应放弃这一传统技术，随着一些辅助器械及技术的改进，例如基于血流动力学的保留静脉的下肢血流动力学纠正手术［12］，相应的并发症或许能大大降低。
2 腔内热消融
热消融鉴于其安全性和有效性，目前已作为管理静脉曲张的外科“金标准”［2，13］，但不同热消融方式之间也存在一定差异。
2.1 静脉内射频消融术（Radio frequencyablation，RFA）射频消融术是治疗静脉功能不全的一种有效的治疗方法，而且可以作为一种微创手术在门诊手术室内进行。它主要是将热能从双极导管输送到功能不全的静脉进行射频消融。现较常用的射频闭合装置是美敦力公司在2007 年推出的名为ClosureFast1 的新一代导 管［14］。新 型ClosureFast1 导管达到足够的温度使静脉壁内皮细胞破坏、变性和胶原收缩，使血管管腔缩小，再加上后部纤维化的炎症反应，实现静脉闭塞［15］。射频消融术具有并发症少、疼痛轻、静脉闭塞率高、术后恢复快等优点［10］。常用的7 cm 加热元件的射频导管对于小腿迂曲的静脉以及交通支治疗疗效较差，现有3 cm 的射频导管能够处理短段的静脉曲张或交通支，但通过射频消融方式处理小腿静脉曲张时易损伤神经［15］。
RFA 在国外的推广时间较早，有部分人认为该手术方式费用较传统手术昂贵，但有报道称RFA 可以明显缩短住院时间及恢复时间，能为患者节约较多的费用［16］。有研究表明［17］，腔内射频热消融治疗大隐静脉曲张较传统高位结扎抽剥治疗手术时间短，短中期疗效未见明显差异。静脉内热诱导血栓形成是热消融术术后的早期并发症［18］。RFA 发生静脉内热诱导血栓形成的概率要低于腔内激光消融（Endovenous laser ablation，EVLA），其中男性或Caprini 评分越高热消融后静脉内热诱导血栓形成的发生率也越高［19-20］。另一项前瞻性随机试验证明，射频消融手术的并发症发生率比使用980 nm 半导体激光和典型的钝尖裸纤维的静脉内激光消融术更低［20］。与传统的高位结扎和剥离相比，激光消融和射频消融恢复得更快。大多数文献的结果表明，RFA 手术是安全有效的，短中期能达到令人满意的结果［21-22］。对于曲张程度较严重的静脉，不能使产热导管充分与血管贴合，导致疗效欠佳。AL SHAKARCHI J 等［23］称，单独接受射频闭合治疗的患者，接受长时间的静脉曲张袜压力治疗并不能获得收益，使用时间应＜2天。
2.2 腔内激光消融（Endovenous laser ablation，EVLA）该术式治疗的机制是利用激光对机体组织的光热效应及血红蛋白对光能吸收增加的特点，通过光纤输送，使激光以脉冲式或持续向静脉腔内输送热量，损伤血管内膜，诱导腔内血栓形成，闭锁大隐静脉［24］。其手术过程为在踝关节处穿刺大隐静脉，应用Seldinger 技术将光纤顺大隐静脉主干插到大隐静脉根部，边退光纤边用激光烧灼血管直到退出。穿刺小腿各处曲张静脉，激光烧灼曲张静脉，美容缝合大腿根部斜切口［25］。LIU Z X等［24］通过观察140 例患者发现EVLA 疗效较好，术后恢复时间较快，但容易出现色素沉着、神经损伤等并发症。ELVA 和RFA 治疗静脉曲张安全可靠，闭塞率高（5年EVLA闭塞率90%，2年RFA闭塞率约95%），成功率高于高位结扎剥脱术［26］。腔内激光热消融术后较常见的并发症包括皮下血肿、静脉炎性反应、色素沉着、静脉血栓及肢体麻木等［27］。因为存在不同波长的激光选择，并发症的发生与主刀医师的熟练程度存在很大的关系。相较于其他术式，激光热消融最易导致神经损伤及静脉穿孔。
2.3 腔内微波消融（Endovenous microwaveablation，EVMA）微波治疗是通过微波对血管组织的热凝固效应，使微波术中能量通过辐射呈弧状发射，对整个血管壁造成均匀的凝固灼伤，从而使血管壁损伤，组织完全失活，并且热凝固后，不易形成移动性血栓［28-29］。微波组织热凝固效应与其他能源加热方式相比，具有热效力高、升温快、组织受热均匀、热穿透适度、热凝固范围易调控等特点［30］。据相关报道［31］，EVMA 短期内复发率与传统手术相差不大，平均随访时间为25.2 个月，完全闭塞率为79.8%，部分闭塞率为7.8%，较RFA 和EVLA 低一些。但YANG L 等［32］进行了EVMA 与RFA 对比研究发现，两者闭塞率差异不大，并发症的发生概率EVMA 小于RFA。这之间的差异与患者严重程度、术后治疗依从性以及治疗直径的差别有关。较常见的并发症有疼痛、皮下血肿、浅静脉炎等［31］。虽然术式之间的对比存在一定的差异，该术式还是有一定的发展前景，短期内的疗效较确切。
3 非热能腔内消融术式
由于热消融需要肿胀麻醉，且在处理小隐静脉和膝下大隐静脉时，存在较高的热传导致神经损伤风险以及术后疼痛等被认为是射频热消融和激光热消融这两种热消融技术的缺点。为了消除这些缺点，近年来，人们对非热能技术的兴趣与日俱增。
3.1 泡沫硬化疗法（Ultrasound-guided foamsclerotherapy，UGFS）静脉内注射泡沫硬化剂的方式为采用Tessaris技术进行泡沫硬化治疗，使用1∶4（溶液∶空气）的比例，在超声引导下注射到静脉，注射完成后，立即压迫止血包扎，穿医用弹力袜［33］。主要作用原理为将液体硬化剂与气体（空气、CO2等）按一定比例充分混合成泡沫，注入血管使其破坏血管内皮细胞，管壁发生无菌性炎性反应和局部血栓形成，进而逐渐纤维化，最后永久性闭合。泡沫硬化剂采用的是聚多卡醇注射液。硬化性泡沫是在双功超声引导下通过静脉注射的，可以在门诊进行，并且应在使用泡沫硬化剂后立即使用弹力袜。泡沫硬化剂注射的优势在于手术体验较好，对于管腔小的迂曲静脉能以更小的创伤达到更大的治疗范围。相关文献报道［34-35］，UGFS 与其他术式相比，具有疼痛更少、恢复更快等优点，是一种很好的热消融术式补充方法。尽管多个前瞻性研究和回顾性分析提示UGFS 效果好，但这些研究随访时间较短，因此掩盖了中远期失败率同样较高的缺点［36-37］。
3.2 静脉内注射氰基丙烯酸酯胶（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）静脉内注射氰基丙烯酸酯胶是一种新型的血管内、非肿胀、非热消融技术［38］。2013 年报告了首次在人类应用下肢静脉曲张治疗［39］，主要的原理是氰基丙烯酸酯化合物在与血浆阴离子成分接触时聚合，从而使血管内纤维化［40］，注射该胶体后到形成永久性的管腔纤维化往往需要几周的时间［38］。因其对血管壁的损伤较轻，接受NBCA 治疗的患者发生瘀斑的概率较其他术式低［41］。有关研究称［42］，NBCA 的完全闭塞时间比任何一种吸热模式都要短，静脉会在其接近内膜时立即闭塞，而热消融依赖于静脉壁的破坏和随后的纤维化，这是一个需要更长时间的生物学过程。MORRISON N 等［42］认为NBCA 在避免再通方面并不逊于RFA，但存在较大的风险注射入髂静脉，从而导致下肢深静脉血栓。YAVUZ T 等［41］通过随访发现583 例行NBCA 的患者，1 年闭塞率为99.4%，并发症发生率低，只有少数穿刺点出现瘀斑或静脉炎。在保证安全的前提下，该手术方式有着较大的发展前景。
3.3 Tri Vex 微创旋切术（Tri Vex minimallyinvasive circumcision，TIMIC）TIMIC 主要手术过程为在冷光源照射下，于皮肤做小切口，将麻醉肿胀液注入皮下，透光后使皮下曲张静脉呈现，插入旋切刀，曲张静脉被切碎的同时被旋切系统吸引器吸除［43］。相关报道通过观察30 例患者得出，TIMIC 较传统手术方式具有创伤小、恢复快、美观等优点［44］。YU W S等［45］随访了64例患者后发现，Tri-vex静脉切除系统处理小腿迂曲静脉优于点状剥离联合泡沫硬化治疗，对于那些对外观要求很高的人，尤其是对于年轻患者，TIMIC 是值得推荐的。对于TIMIC 术前需行高位结扎术，部分患者需行腰硬联合麻醉，术后不能立即下地行走，增加了深静脉血栓形成的风险。对于小腿的迂曲静脉处理较传统剥脱术一定程度上减少了切口，但皮下组织的损伤较大，术后疼痛及感觉异常等发生率也较高。
3.4 机械力化学消融（MechanochemicalEndovenous Ablation，MOCA）MOCA 的原理是通过诱导内皮损伤和血管收缩来增加硬化剂的有效性［46］。患者采用仰卧位治疗。主要的治疗过程为在超声引导下对功能不全的大隐静脉，在腹壁浅静脉口下方5 mm 或隐股交界处下方2 cm 处置入Clari 静脉导管，在高速旋转装置下诱导血管痉挛。该装置以一定的速度手动回拉，同时继续注射液体硬化剂，具体的使用量视个人体积而定［47］。相比于传统注射泡沫硬化剂，增加导管使内皮破坏，均匀注射硬化剂，从而达到更好的疗效。据报道，MOCA术后有更多解剖学失败的案例，大部分是由部分再通引起的，短期内的疗效还是可观的［48］。因此，对该手术方式的疗效需进一步改进。
4 小结与展望
目前，采用保守治疗方案的5 年内人均总成本和生活质量最低，单独采用激光消融、射频消融及机械化腔内消融方案的平均成本相似，其中采用静脉内注射氰基丙烯酸酯胶方案的总成本最高，但并不比其他疗法更有效[49]。现阶段，腔内热消融手术已成为首选，术后短期疗效与传统手术无明显差异。对于非热消融微创手术虽减少了热消融的术后不适感，但术后并发症的发生率及复发率仍较高，但可与热消融联合手术治疗原发性下肢静脉曲张。对于原发性下肢静脉曲张的治疗已经从使用一种手术方式转变为针对个别患者量身定做的联合手术方案。现在，主要面对的问题不是哪一种手术方式更好，而应是选择哪种联合手术方案能够更高效地治疗原发性下肢静脉曲张，从而能给每个静脉曲张患者带来最好的手术效果、减少术后恢复时间以及提高患者的生活质量。
