钟瑞蓬，梁伟东

（1.赣南医学院2017级硕士研究生；2.赣州市人民医院麻醉科；3.赣南医学院第一附属医院麻醉手术中心，江西 赣州 341000）

随着超声在神经阻滞领域中的应用，可视化技术使神经阻滞更加精准，单支或筋膜间隙神经阻滞更加方便可行，减少了非目标神经阻滞带来的潜在并发症［1］。肋间神经前皮支阻滞是近年发展起来的一种神经阻滞技术，能为胸前壁手术提供良好的镇痛效果［2］。因其操作简单且穿刺深度较浅、安全性高而被广泛应用于乳腺切除、胸骨切开等涉及前胸壁手术的镇痛［3］。本文就肋间神经前皮支阻滞的解剖学、阻滞方法、药物及围术期的临床应用进展进行综述，以期为临床应用提供参考。

1 肋间神经前皮支阻滞的解剖基础

肋间神经前皮支是由相应的肋间神经在近胸骨处移行而来，然后横越胸廓内动脉、静脉和胸横肌的前面，向前穿过肋间内肌、肋间外膜和胸大肌，分为较细的内侧支和外侧支，外侧支基本呈水平自胸骨缘向外侧行走分布于胸前区皮肤［4］（图1A）。胸前区由外到内依次为胸壁皮肤、胸大肌、肋间肌、胸横肌、胸膜。肋间神经前皮支阻滞是将局麻药注射在胸横肌与肋间肌或肋间肌与胸大肌之间的间隙，从而阻滞穿行于间隙之间的肋间神经前皮支［5-6］（图1B、图1C）。

图1 PIFB和TMPB超声示意图［6］

2 超声引导下肋间神经前皮支阻滞方法

2.1 超声引导下胸横肌平面阻滞与胸骨旁阻滞超声解剖有文献［5］报道，超声引导下肋间神经前皮支阻滞的方法包括胸横肌平面阻滞（Transversus thoracis muscle plane block，TTMPB）和胸骨旁神经阻滞（Pectointercostal fascial block，PIFB）。胸横肌平面阻滞将局麻药注射在肋间肌与胸横肌之间［7］，具体方法为：横断面定位，将超声探头置于胸骨旁，探头与胸骨垂直，超声下可显示胸骨、胸大肌、肋间肌、胸横肌、胸廓内动静脉、胸膜等；矢状位定位，将超声放置在胸骨上与胸骨长轴平行，向外移动探头直至胸骨声像消失，超声下可显示肋软骨胸大肌、肋间内肌、胸横肌、胸膜等。肋间肌与胸横肌之间的间隙即为胸横肌平面（图2A）。采用平面内进针穿过胸大肌与肋间肌至胸横肌平面，回抽无血、无气即可注射局麻药，超声下可见药物在胸横肌平面内呈梭形扩散。目前对超声不同方式定位的优劣尚缺乏研究，定位方式可选择自己擅长的方式进行。PIFB是将局麻药注射在胸大肌与肋间肌之间，操作方法与胸横肌平面类似，超声引导可见药物在胸大肌深层扩散（图2B）。有研究表明，在第4~5肋间实施胸骨旁阻滞比在第3~4肋间阻滞效果更加稳定［8］。

图2 超声引导下行TTMPB和PIFB阻滞图［9］

2.2 超声引导下TTMPB与PIFB的优劣超声引导下TTMPB与PIFB区别是局麻药的注射部位不同，但都能对肋间神经前皮支进行有效阻滞，有研究提出，这是对肋间神经前皮支阻滞的不同名称，描述为胸肌间筋膜阻滞更为恰当［10］。PIFB注射部位远离胸廓内动静脉，被认为是更安全的肋间神经前皮支阻滞方法［9］。HORIUCHI T等［11］通过对40例女性患者行超声下胸横肌平面阻滞观察发现，超过一半的患者胸横肌难于准确定位，这可能会给穿刺带来困难，并且有穿破胸膜引起气胸的风险。有文献认为TTMPB的镇痛更好，因为它直接阻滞肋间神经，但是前皮支是肋间神经在其末端延伸的唯一分支，所以PIFB和TTMPB的阻滞效果是一样的［12］。KAYA C等［6］通过随机对照试验比较了两种阻滞方法对胸骨切开心脏手术后镇痛的影响，结果显示，两组术后24 h吗啡消耗和疼痛评分方面相似，PIFB组的第一次PCA阿片类药物请求时间比TTMPB组更长。笔者认为，两种阻滞方式都被证明能有效阻滞肋间神经前皮支，尽管胸横肌平面从解剖上讲，易损伤胸廓内动静脉及刺破胸膜，但由于超声的应用，这类并发症不易发生。目前未发现高质量的随机对照试验阐述两种阻滞方法的优劣。

3 超声引导下肋间神经前皮支阻滞药物研究进展

肋间神经前皮支阻滞是肌肉筋膜间隙阻滞的一种，已有研究表明，对于肌肉筋膜间隙间的神经阻滞，低浓度、大容量的局麻药能取得良好的阻滞效果，并且可避免局麻药过量［13］。尸体研究显示，在第3~4肋间隙胸横肌平面注射15 mL染料，可扩散至第2~6肋间，从而提示超声引导下胸横肌平面单次注射15 mL可累及第2~6肋间神经前皮支［14］。在以往的研究中，使用0.2%~0.5%罗哌卡因或0.25%布比卡因15~20 mL单次注射，在乳腺癌手术和需胸骨切开手术中取得了良好的镇痛效果［15-17］。在小儿手术中，0.5~1.0 mL·kg-1的0.25%布比卡因溶液和0.5~1.0 mL·kg-1的0.2%罗哌卡因进行胸骨旁阻滞是安全的［18-19］。另外，有研究报道了脂质体布比卡因应用于肋间神经前皮支阻滞并未减少术后阿片类药物的使用量［20］，这可能与作者未控制术中及术后非阿片类镇痛药的使用有关［21］。局麻药复合右美托咪定、地塞米松、阿片类药物被证实能有效增强外周神经阻滞的作用强度和延长作用时间［22］，也有罗哌卡因复合糖皮质激素行肋间神经前皮支阻滞缓解开胸术后疼痛的病例报道［23］，但无更多研究证实局麻药佐剂在肋间神经前皮支阻滞的效果。左旋布比卡因、布比卡因、罗哌卡因等局麻药均有应用于肋间神经前皮支阻滞的报道，尚未有局麻药之间及不同浓度进行对比的研究，临床可根据所需阻滞时间进行选择。

4 超声引导下肋间神经前皮支阻滞在不同手术的应用研究进展

4.1 在乳房手术的应用乳房疾病是女性常见疾病，根治性乳房切除术是治疗乳腺癌的一种常见手术方式。该手术范围广，创伤性大，可引起慢性或急性疼痛。围术期镇痛不足会导致机体应激反应、血流动力学波动、免疫功能障碍，不利于术后恢复，因此围术期镇痛十分重要［24］。根据胸前区肋间神经的起源、排列、分支及分布，乳腺癌患者术后镇痛可分为肋间神经阻滞、胸神经阻滞、前锯肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞［25］。胸神经阻滞和前锯肌平面阻滞能阻滞肋间神经外侧、胸长神经、胸背神经，对乳腺癌术后镇痛有一定效果，但容易出现乳内区镇痛不全，这与它们对肋间神经前皮支阻滞较差有关［26］。有研究将前锯肌平面阻滞联合胸横肌平面阻滞应用于乳腺癌手术，结果显示，联合胸横肌平面阻滞组在围术期镇痛效果优于未联合组，特别是对乳腺内侧区镇痛较完善，围术期阿片类药物需求更小［27］。NAKANISHI T等［28］非全麻下应用PECSⅡ联合胸横肌平面阻滞成功为1例软骨发育不全的患者实施乳房手术，这为我们处理有气道风险而不适合全身麻醉的患者提供了一种新思路。胸椎旁神经阻滞被认为是乳腺癌术后镇痛效果最确切的方法，但此法不易掌握，操作不当可导致胸膜损伤，局麻药误入硬膜外腔，甚至全脊麻等严重并发症［29］。有研究将胸神经联合肋间神经前皮支阻滞与椎旁神经阻滞应用于乳腺癌手术的效果进行对比发现，胸神经联合肋间神经前皮支阻滞能达到椎旁神经阻滞的麻醉镇痛效果，并在稳定患者术中血流动力学方面优于后者，不良反应少［30］。尚未见肋间神经前皮支单独用于乳腺手术的报道，这可能与肋间神经前皮支难于阻滞腋窝区域有关。据此我们认为，肋间神经前皮支阻滞联合胸神经或前锯肌阻滞能对乳房切除手术产生良好的麻醉镇痛效果，且并发症少，是临床乳房切除手术镇痛的新选择。

4.2 在胸骨切开心脏手术的应用胸骨切开心脏手术后疼痛的主要来源于胸骨切开［31］，剧烈的疼痛会增加心血管不良事件的发生，目前使用口服或静脉镇痛药物的镇痛方案效果有限，且大剂量阿片类镇痛药物使用易引起呼吸抑制而影响患者快速康复［32］。肋间神经前皮支分布于胸骨周围及皮肤，对肋间神经前皮支进行阻滞能产生良好的镇痛作用，胸横肌平面阻滞与胸骨旁阻滞能有效阻滞肋间神经前皮支。ZHANG Y等［15］对胸骨切开的心脏手术全身麻醉后行双侧胸横肌平面阻滞，发现围术期芬太尼用量显着减少，术后各时点静息和运动NRS评分低于未行阻滞组且拔气管导管时间、首次排便、ICU时间、住院时间均缩短。王丽等［33］对冠状动脉旁路移植术患者麻醉后行胸骨旁阻滞，减少了围术期阿片类药物使用，改善了患者预后。多项研究得出了相似的结论［16，34-35］。在小儿心脏外科手术中，双侧胸骨旁阻滞能促进患儿快速康复并提高康复质量［19，36-37］。肋间神经前皮支对交感神经作用弱，难以抑制心内操作的应激反应，与之相比椎旁神经阻滞可能表现出更好的麻醉镇痛效果，但心脏手术肝素化致术后凝血障碍或抗凝易引起硬膜外血肿、血流动力学不稳定和穿刺困难限制了椎旁阻滞的应用［38］。经皮神经电针刺激同样被用于胸骨切开心脏手术的术后镇痛，OZTURK N K等［39］对胸骨旁阻滞与经皮神经电针刺激对胸骨切开心脏手术后镇痛效果进行了比较，发现胸骨旁阻滞术后4~8 h镇痛效果优于经皮神经电针刺激。上述研究表明，肋间神经前皮支阻滞能为胸骨切开心脏手术提供有效的镇痛，减少阿片类药物用量，降低不良反应发生率。

4.3 在其他手术中的应用肋间神经前皮支主要分布在胸骨旁及前胸壁区域，理论上肋间神经前皮支阻滞能为这些区域的手术产生良好的镇痛效果。包括应用于心包穿刺引流术、微创缺损封堵术、心脏植入式电子装置植入、纵隔肿瘤切除术等都有相关研究［40-43］。但由于肋间神经前皮支分布的特点，阻滞主要是影响胸骨旁及乳内侧的皮肤和组织，对乳外侧及腋窝、胸腔内阻滞的影响较小，在进行大范围的手术时，常需要联合胸神经、前锯肌平面阻滞才能镇痛完全［17］。也有胸骨旁阻滞治疗胸骨炎慢性疼痛并取得良好治疗效果的病例报道［44］，但还需更多临床试验证明它镇痛的有效性。

5 超声引导下肋间神经前皮支阻滞的常见并发症

伴随着超声技术在神经阻滞领域的广泛使用，可视化下的操作使神经阻滞相关的并发症大为减少［1］。而且肋间神经前皮支阻滞穿刺的部位固定且表浅，发生并发症的风险较小。但由于解剖的特点，穿刺部位周围有胸廓内动静脉毗邻，胸横肌紧贴胸膜难于识别，虽然未见相关报道，但依然有穿破血管引起血肿甚至局麻药中毒、气胸的风险［11］。HAN Q Y等［45］报道了在为1例主动脉狭窄的患者行胸横平面阻滞时，患者突然咳嗽引起快速型室颤，这可能与神经阻滞针引起的胸膜刺激有关。因此，对于有窦房结功能障碍的患者，穿刺应避免针入过深。FUJII S等［14］在对有冠脉搭桥的尸体T4~5肋间行胸横肌平面注射，20 min后解剖发现，注射液局限在第4~5肋间，这就提示我们，对有肋间神经前皮支阻滞区域手术史的患者，我们还要注意阻滞失败或镇痛不全的风险。

6 小结

超声引导下肋间神经前皮支阻滞是胸壁神经阻滞的重要组成部分，其主要优点是：操作简单、安全性高、镇痛效果确切、能为胸前区皮肤提供良好的麻醉镇痛，是围术期去/少阿片类药物的重要麻醉方法，与胸神经阻滞联合，还可应用于乳腺、心脏、胸腔镜等手术的镇痛。随着临床应用的深入和推广，超声引导下肋间神经前皮支阻滞可有效提高患者满意度、降低医疗成本并促进术后恢复，为胸前区手术镇痛提供新方向和思路。鉴于目前的研究大多基于单中心临床数据，未来还需更多临床研究去论证其有效性和安全性。