谭 煌，刘圣君，廖 刊
（1. 河北北方学院附属第一医院第一临床学院；2. 河北北方学院附属第一医院肾内科，河北 张家口 075000；3. 陆军军医大学第一附属医院，重庆 400000）
朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是以朗格汉斯细胞克隆性增殖为特征的一组全身性罕见疾病，病因不明。LCH在任何年龄段都有可能发生，男女发病比例约为1.2∶1，小于15 岁儿童的年发病率约为4.6/100 万，成人年发病率约为1/100 万～2/100 万［1］。LCH 可累及全身各个脏器或系统［2］，临床表现具有异质性，成人LCH一般诊断困难［3］。现报道我院1 例成人多系统LCH，旨在增加临床工作者对罕见疾病的系统认识，降低在临床工作中对该疾病漏诊、误诊、误治的可能性。
1 临床资料
患者，女性，55 岁，因颏下部肿物20 天于2016年6 月17 日入我院诊治。患者在过度劳累、精神紧张后逐渐出现颏下部肿物，伴疼痛、面部肿胀，就诊于当地医院，考虑“炎症”并给予克林霉素治疗5天，面部肿胀消退，但颏下部肿物仍存在，伴疼痛。患者为进一步诊治遂就诊于我院口腔科，查体可触及一枚大小约3 cm、质地中等、界限清楚的颏下部肿物，完善相关检查后行颏下部肿物切除术，术后病理（图1）：（颏部肿物）考虑朗格汉斯细胞组织细胞增生症，结合临床病史符合嗜酸性肉芽肿；免疫组化（图2）：S-100（+）、Ki-67（+50-75%）、CD68（+）；患者术后伤口愈合佳，出院后定期返院复诊。2016 年10 月患者逐渐出现左侧耳前、右侧耳后及颏下淋巴结肿大（最大者约1.7 cm），四肢皮肤出现散在隆起硬结，局部色素沉着，伴瘙痒，患者自行口服中药（具体药物及用量不详）治疗后，皮疹消退，但仍间断出现，疗效欠佳。2016年11月患者为进一步治疗就诊于我院血液科，结合临床表现、病理检查结果和免疫组化诊断为LCH，行头颅X 线检查（图3）：头颅骨骨缺损。于2016 年11 月至2017 年12 月使用COEP 方案（环磷酰胺1 g d1+长春新碱基2 mg d1+足叶乙甙100 mg d1-5+甲强龙80 mg d1-7）化疗共9个周期，同时给予唑来膦酸防止骨质破坏，化疗后患者肿大淋巴结较前明显缩小（最大者约1 cm）。2018 年4 月患者逐渐出现尿量增多，约每天12～16次，每次200～500 mL，每天总尿量约5 000 mL 左右，伴口渴、多饮。行头颅MRI 平扫（图4）：矢状位垂体上缘膨隆，后叶高信号消失。垂体MRI 平扫（图5）：垂体上缘轻度隆起，上下径最大约6.3 mm，垂体柄较居中。尿比重降低，肾功能未见异常，进一步完善禁水加压实验，考虑中枢性尿崩症，给予去氨加压素治疗后尿量较前明显减少，于2018 年4月给予COEP 方案化疗1 个周期。患者出院后多次就诊于北京协和医院门诊，查BRAF基因为阴性，建议使用以克拉屈滨为主的化疗方案治疗，患者因经济原因拒绝，于2018 年6 月至2018 年12 月给予COAP方案（环磷酰胺1 g d1+长春新碱基2 mg d1+阿糖胞苷0.1 g d1-7+醋酸泼尼松40 mg d1-7）化疗共4个周期，复查垂体MRI 平扫+强化（图6）：神经垂体未显示，垂体柄局部略粗，脑内微量脱髓鞘变性灶。于2019 年2 月至2021 年11 月给予COAP 方案化疗共10 个周期，每个化疗周期均顺利结束。患者有高血压病病史多年，一直口服吲达帕胺控制，血压控制平稳。2021 年11 月入院查体无异常。辅助检查结果如上述。患者目前一般情况可，但尿量仍多，继续给予去氨加压素治疗，使用COAP 方案定期返院化疗中。
图1 术后病理（HE×100）
图2 免疫组化（×100）
图3 头颅X线：颅骨骨缺损
图4 头颅MRI平扫：垂体后叶高信号消失
图5 垂体MRI平扫：垂体上缘轻度隆起
图6 垂体MRI平扫+增强
2 讨论
2.1 病因LCH 是一组以不成熟的树突状细胞克隆性增生性为特征的疾病，病因尚不明确，KHODDAMI M 等［4］报道，其病因可能与基因突变、病毒感染及环境等因素有关。关于LCH 是一种反应性还是肿瘤性疾病在学术界仍有争议［5］，既往认为LCH是与免疫异常相关的疾病，近年来有研究［6］指出，LCH 是一种克隆性肿瘤性增殖，还有研究［7］指出，一半以上的LCH 患者存在BRAF V600E突变，而该基因突变可能是恶性肿瘤疾病的重要驱动因素，因此LCH 目前更倾向于是一种肿瘤性疾病。LCH 可以累及任何器官或系统，临床表现具有异质性，常见的累及部位有骨骼、肺、淋巴结、皮肤、中枢神经等脏器或系统［8］。
2.2 诊断病理检查结果联合免疫组化特异性的免疫标记物CD1α（+）、Langerin（CD207）（+）和S-100（+）是诊断LCH的金标准［6］。BRAF V600E基因突变可出现于LCH 的患者，诊断困难时，可以行基因检测辅助诊断［9］。有报道［2］指出，中枢性尿崩症可出现在LCH 确诊前，也可出现在确诊后，中枢性尿崩症的特征为垂体MRI 检查提示垂体后叶高信号消失、垂体柄增粗（＞3 mm），再联合禁水加压素试验则能与其他原因导致的尿崩症相鉴别［10］。
2.3 治疗成人多系统LCH 目前无统一的标准治疗方案，具体治疗方案应根据病变部位及疾病严重程度个体化。多系统LCH 和高危器官（如骨髓、肝、脾）受累的单系统LCH 的治疗主要以化疗为主［11］。KOBAYASHI M 等［11］报道，对于多系统LCH，其一线治疗方案为长春新碱+甲泼尼龙，但目前一线治疗标准仍是经验性的方案，还有报道表明，对于累及多系统的难治性LCH，克拉屈滨+阿糖胞苷联合应用可作为二线治疗方案［12］。当中枢神经系统受累时，病变的部位常不易彻底修复，易遗留后遗症（如尿崩症等）影响到患者的生活质量，一般需要二线治疗［13］，而大多数患者出现垂体功能减退后，经化疗通常也是不能逆转的，一般需要终身替代治疗［14］。成人多系统LCH 的标准治疗方案及疗效仍有待进一步临床研究和观察。
