超声造影对肝硬化背景下小肝癌和增生结节的诊断价值

叶明，司徒明珠，严赟

超声造影对肝硬化背景下小肝癌和增生结节的诊断价值

叶明，司徒明珠，严赟

目的探讨在肝硬化背景下小肝癌和增生结节的超声造影特征。方法收集临床肝硬化背景下局灶性病变41例患者，共48个结节，观察病灶区对比剂的灌注过程及造影前后声像图特征进行分析，并与手术或超声引导下穿刺活检病理诊断结果进行比较。结果小肝癌结节40个，超声造影示均为动脉相快速充盈呈高增强，其中28个结节门脉相迅速减退呈低增强，即“快进快退”型，12个结节门脉相呈等增强，延迟期缓慢减退呈低增强，即“快进慢退”型。肝硬化增生结节8个，其中2个结节动脉相稍高增强，门脉相及延迟相呈等增强，6个动脉相无增强，门脉相及延迟相呈等增强。结论超声造影在肝硬化背景下对小肝癌与增生结节的鉴别诊断具有重要临床诊断价值。

肝硬化；超声造影；小肝癌；增生结节

随着高分辨率超声的应用，对肝内小结节病变的检出率不断提高。但由于肝硬化背景下结构回声紊乱以及病灶声像图不典型、甚至彩色多普勒表现为相似血流信号频谱等原因，使得小肝癌、肝硬化增生结节定性诊断困难[1]。本文通过回顾性分析41例肝硬化背景下结节患者的临床资料，应用实时灰阶超声造影技术，分析两类病灶在造影增强时相和模式图像特征，探讨超声造影对两者的鉴别诊断价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择宁波市医疗中心李惠利医院2009年5月至2012年10月经肝功能检查、影像学检查及临床病史均诊断为肝硬化。常规超声检查发现肝硬化背景下单发或多发结节(直径＜3 cm)的患者41例，进行超声造影检查。其中男33例，女9例；年龄28～76岁，平均（55.6±10.5）岁；结节48个，结节大小1.0 cm×0.9 cm～3.0 cm×2.7 cm；二维超声检查：低回声结节37个，高回声结节8个，等回声结节3个。所有患者均行超声引导下穿刺活检及手术病理诊断。

1.2 仪器与对比剂采用PHILIPSIU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～5 MHz，PM/PI成像造影软件，机悈指数为0.04～0.08，对比剂使用Sonovue (Bracco公司)冻干粉剂，使用前在冻干粉剂中注入5ml0.9%氯化钠注射液，用力摇匀呈混悬液。

1.3 检查方法先常规采用二维和彩色多普勒扫查肝脏，记录病灶位置、大小、数目及回声特点，选择最佳切面进入超声造影模式，在肘前静脉团注超声对比剂，同时嘱咐患者控制呼吸幅度，在注射的同时启动超声仪内置计时器，实时动态观察病灶及周围肝实质的灌注过程及强度变化，并利用仪器内存储设备记录造影全过程，观察时间4～8 min。

1.4 图像分析将肝超声造影血管时相分为动脉期（注射对比剂后10～30 s），门脉期（31～120 s），延迟期（120 s以后至微气泡消失）3个时期。造影时病变区结节增强的强度高于周边肝实质增强的强度为“高增强”，两者增强的强度相仿为“等增强”，低于肝实质增强的强度为“低增强”，无对比剂灌注为“无增强”。1.5统计方法利用SPSS17.0进行统计学处理，两方法的符合情况用配对2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.141 例患者48个肝内结节超声造影呈强化模式，42个表现为动脉相快速充盈呈高增强，其中28结节个门脉期迅速减退呈低增强，即“快进快退”型；12个结节门脉相呈等增强，180s后缓慢减退呈低增强，即“快进慢退”型；2个结节动脉相稍高增强，门脉相及延迟相呈等增强。6个动脉相无增强，门脉相及延迟相呈等增强，与肝实质呈同步灌注。

2.2 所有结节均经手术及超声引导下穿刺病理结果证实，其中小肝癌结节40个，肝硬化增生结节8个。

2.3 小肝癌与增生结节超声造影特征

小肝癌动脉期均表现为快速增强，但门脉期或延迟期多表现为低增强（40/42），增生结节多表现为门脉相及延迟相呈等增强（6/8），2个增生结节表现为动脉相稍高增强，门脉相及延迟相呈等增强。超声造影与病理诊断符合率一致（=1.00），见表1。

表1 超声造影鉴别肝硬化背景下小肝癌与增生结节与病理诊断比较

3 讨论

从肝硬化发展至肝癌，一般会经历肝硬化再生结节、低度异性增生结节、高度异性增生结节及小肝癌的过程[2]。肝硬化再生结节是肝细胞被破坏后，肝组织反应性增生形成结节，结节与周围肝硬化组织的血流动力学无明显差异。随着病变进展，出现了主要由门静脉供血，少量肝动脉供血的低度异性增生结节。向高度异性增生结节转变时，肝动脉供血逐渐增加，门静脉供血逐渐减少。发展为肝癌结节时，通常由肝动脉和门静脉双重供血，且以肝动脉供血为主[3]。常规超声很难将其两者鉴别，易造成漏诊及误诊。超声造影具有良好血流显像功能，能实时动态观察病灶的血流灌注过程及增强模式，从而可提高对结节病灶的定性诊断的准确性。

超声造影表现模式是由肝细胞发展演变病理学基础所决定。小肝癌血供直接来源于肝动脉分支，并有明显的动静脉瘘增生扩张的新生血管的病理基础；因此，在造影的过程中，表现为动脉相增强，门脉相和延迟相减退的“快进快出”的增强模式。本文40个小肝癌结节动脉相呈整体高增强，门脉相快速减退呈低增强占70%(28/40)，即“快进快出”。另外12个结节门脉相等增强，延迟相低增强，占30%(12/40)，即“快进慢退”。病理诊断证实6个为高分化肝癌。这种造影增强模式呈“快进慢退”可能与病灶门脉血供较多，及病灶分化程度高有关[4]。当失代偿期肝硬化时，门静脉压力增高，导致门体侧支分流，门静脉血流量明显减少，使超声对比剂增强持续时间较正常肝背景和代偿性肝硬化背景缩短，故使癌性结节表现“快进慢退”增强模式。因此，在失代偿期肝硬化背景下，其延迟相造影模式不典型，在观察病灶时，至少持续5min以上，以免漏诊。多数病灶而言，动脉相增强，门脉相或延迟相的低增强仍然是诊断恶性肿瘤的重要指标，其恶性病变的阳性预测值为91%[5-6]。

一般认为肝硬化再生结节内部无异常血供，其血供主要来源于门静脉，无或少量动脉血供，其血流动力学与周围肝组织无明显差异；因此，造影时同周围肝组织呈现同步增强，同步减退。而结节向恶性结节演变中，由于新生血管的生长，结节内动脉血供出现先减少后增加的变化[7]。本文6个增生结节超声造影表现为动脉期无增强，门脉相及延迟相呈等增强，穿刺病理诊断均为良性增生结节。另外2个结节表现为动脉期稍高增强，门脉相及延迟相呈等增强，手术病理诊断均为肝细胞增生活跃。这种超声造影动脉期检测出血供的增生结节，提示为异性增生结节，对此类患者应密切临床随访。

[1]林旻,张雪林,黄君.超声造影在肝硬化背景下鉴别增生性结节与肝细胞性肝癌的应用价值[J].中国病理生理杂志,2008, 24(11):2265-2267.

[2]TakayamaT,MakuuchiM,KojiroM,etal. Early hepatocellular carcinoma:pathology,imaging,and therapy[J].Ann Surg Oncol,2008,15(4):972-978．

[3]刘玉江,胡向东,钱林学,等.小肝癌和肝硬化增生结节的超声造影峰值强度及微血管密度的相关性研究[J].中华医学超声杂志:电子版,2010,7(9):1464-1469.

[4]林振湖,林礼务,薛恩生,等.肝背景对肝内局灶性病变超声造影的影响[J].中国超声医学杂志,2008,5(9):434-437.

[5]Brannigan M,Burns PN,Wilson SR. Blood flow patterns in focal liver lesions at microbubble-enhanced[J].Radiographics,2004,24（4）:921-935.

[6]周素芬,尹家保,杨浩,等.超声造影对肝硬化下肝细胞性肝癌和血管瘤的诊断及鉴别[J].武汉大学学报,2012,33(6):833-837.

[7]吴薇,陈敏华,严昆,等.超声造影在肝硬化增生结节病变中的应用[J].中华超声影像学杂志,2010,19(9):776-779.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.060

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