吴虹玉
CT定位下颅内血肿清除术的临床观察与护理
吴虹玉
X线计算机，体层摄影术；颅内血肿；护理
颅内血肿多起病急、病死率高，传统的内科保守治疗效果不佳。2008年1月至2013年7月浙江省湖州市第一人民医院采用CT定位下进行颅内血肿清除术，观察其效果及护理结果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择本院就诊且需要
进行颅内血肿清除的患者62例，临床症状和体征主要表现为偏瘫、失语、视力下降及意识障碍等，按治疗方法不同分为对照组31例和清除术组31例。清除术组男19例，女12例；平均年龄（61.4±1.5）岁；基底节出血患者15例，脑叶出血患者13例，丘脑出血3例；出血量在20～30 ml者3例，30～60 ml者24例，＞60 ml者4例。对照组男18例，女13例；平均年龄（61.6±1.2）岁；基底节出血16例，脑叶出血13例，丘脑出血2例；出血量在20～30 ml者2例，30～60 ml者25例，＞60 ml者4例。两组患者一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。
1.2 方法对照组患者采用常规的降颅压、止血、抗生素预防感染、营养脑细胞及预防并发症等综合方法进行保守药物治疗[1]；清除术组在CT定位下进行颅内血肿清除术。首先设计一简易定位装置，取长宽为10cm×7 cm的软质塑料板，于板上放置9根平行细铜丝，使其平分其长边，靠铜丝两端固定在塑料板上，然后将简易定位装置置于血肿侧头皮表面，使其长边与扫描平面平行，其扫描平面由CT固有的扫描光标标记后即可使用。在确定进入点时可行头颅CT扫描确定颅内出血血肿最大层面，把CT扫描光标固定于最大层面，根据光标线与简易定位装置上的某一根铜丝的交点，确定血肿穿刺术的头皮进入点[2]。手术进入点及手术穿刺、置管方向和路径选择遵循最短路径原则以及避开重要功能区手术原则。血肿穿刺进入点和手术路径确定后，由CT显示器上计算出头皮或颅骨外板至血肿的最近边距、最远边距，以确定穿刺深度和置管长度可供选择的范围。CT扫描结束后在选择的血肿穿刺进入点以龙胆紫作标记。进行常规消毒、铺巾和局麻，选择长度合适的YL1型颅内血肿粉碎穿刺针，在颅钻的驱动下进行穿刺，进入血肿中心后取出钻芯，插入圆钝头塑料针芯，置入血肿腔，顶端加密封帽，连接侧管，先用20 ml注射器轻缓定量抽吸血肿，切记动作轻柔，防止引发再出血，并反复用庆大霉素氯化钠注射液反复从侧管震荡冲洗，量出为入[3]，换下帽盖，置入粉碎器，每次3ml 0.9%氯化钠注射液反复快速冲洗，直至流出液为澄清时将尿激酶1～2万IU喷射到血肿各部位，夹管留置4～6 h后开放引流，每8h重复治疗1次，一般反复冲洗2～3次，若血肿没有被清除，可用0～4℃冰氯化钠注射液500 ml+肾上腺素1～2mg反复冲洗，必要时可局部应用止血药等[4]。然后根据复查CT情况及临床表现，于术后24～72 h拔针，对于清除效果不满意者可反复进行尿激酶注入冲洗引流，拔针时间可延长至术后6 d左右。术后给予调整血压、抗感染和营养神经治疗等。
1.3 疗效判定标准治愈：神经功能评分＜4分，血肿吸收完全，社会生活恢复正常；显效：神经功能评分＜10分，血肿吸收较为完全，部分患者社会生活恢复正常，并能进行正常的家庭生活；有效：神经功能评分＜14分，血肿大部分吸收，需要帮助才能进行家庭生活，行走需要拐杖扶持；无效：神经功能评分降低或虽有升高，但升高幅度小，不足8分，血肿仅有一部分吸收，患者无法行走，但意识较为清醒。总有效率=（治愈＋显效＋有效）/总例数×100%。
1.4 统计方法采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用检验；计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
清除术组总有效率87.1%，对照组58.1%，两组差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。
3 护理
3.1 CT定位下颅内血肿清除术颅内血肿发生后，破裂血管断端逐渐形成血栓，并造成水肿发生，给脑组织造成不可逆的损害，CT定位下颅内血肿清除术能够明显减轻血肿对周围组织的压迫，延缓脑水肿的形成，加强细胞恢复，减小脑软化灶[5]。本文结果显示采用颅内血肿清除术的患者治疗效果优于单纯的保守治疗方法。
3.2 护理
3.2.1 密切观察病情颅内血肿清除术后通常采用降颅压措施，其所引起的不良反应主要有颅内压力梯度大，内容物移位，牵拉断脑膜血管和静脉窦等，从而引起硬膜外迟发型血肿。因此，术后两周内要密切观察患者的瞳孔、意识以及呼吸、血压、心率等，每天进行观察记录。如术后患者出现烦躁、继而昏迷，说明病情加重，应考虑发生了颅内迟发型血肿；如患者同侧瞳孔术后缩小后又散大，对光反应消失或变弱，要考虑术区或者同侧非手术区有出血、水肿的发生；如双侧瞳孔均散大，则需考虑颅内高压和脑疝的发生；持续动态监测颅内压力发现先正常后升高，同样要警惕迟发型血肿的发生；对于重型颅脑损伤的患者容易发生中枢性高热，因此护理人员要及时采用降温措施，予以冬眠疗法护理；如果患者术前正常，术后出现肢体活动障碍，可能是由于迟发型血肿引起，此时应及时跟主管医生联系给予处理，防止迟发型血肿的进一步加重。
3.2.2 基础护理保持患者呼吸道通畅，调节适宜的吸氧流量，了解吸氧效果并根据需要进行调整；床头可抬高15～30°，防止脑水肿加重。尽量避免压迫伤口，对于神志不清的患者要进行专人看护或给予镇静剂。保持引流管管道的通畅，观察引流液的性质和量，如果有异常应尽快通知医生给予相应的处理。术后使用甘露醇进行脱水时，要注意入液量、出液量和脱水效果，严格用药、合理用药。嘱咐患者及其家属进食半流质饮食，多食高蛋白、易消化食物，如奶类、蛋类等[6]。
3.2.3 心理护理及时向患者和家属解
释术后可能出现的相关病情变化，减轻其不必要的担心，积极配合治疗。
表1 两组治疗效果比较例（%）
3.2.4 健康教育术前、术后的健康教育必不可少，对于偏瘫患者指导其病情稳定后便可适当进行肢体功能训练；对于昏迷的患者可由家属或护工给予肢体被动运动，2次/d，并保持功能位；对于失语者则需指导语言康复训练；对于烦躁、癫痫患者则要时刻注意其安全保护；长期卧床患者防止褥疮发生；出院时进行健康指导。
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[2]李哲成.CT定位微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血36例临床分析[J].山东医药,2008,47(9):84-86.
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[6]侯茂青,贺利湘,陈南星,等.颅内血肿的CT导向介入治疗[J].实用放射学杂志, 2005,21(11):1193-1195.
10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.072
R473.6
B
1671-0800(2014)12-1582-03
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