黄蓉，魏亚萍
卵巢肿瘤蒂扭转的超声诊断
黄蓉，魏亚萍
目的 探讨超声对卵巢肿瘤蒂扭转的价值。方法 收集应用超声检查经手术病理证实的卵巢肿瘤蒂扭转45例，对其声像图进行综合分析。结果 45例卵巢肿瘤蒂扭转为囊性或为囊性为主的囊实混合性肿块，经手术及病理证实。其中浆液性囊腺瘤8例，黏液性囊腺瘤8例，囊性畸胎瘤10例，单纯性囊肿15例，子宫内膜异位囊肿4例；肿块直径4.5～13 cm，肿块壁增厚26例，子宫直肠陷凹积液30例，肿块周边及髂窝积液5例，包块内未见血流30例，与术后病理对照超声符合率86.7%（39/45）。结论 超声检查是卵巢肿瘤蒂扭转的首选方法，其声像图特征可作为诊断与鉴别诊断依据，并有重要的临床参考价值。
卵巢肿瘤；蒂扭转；声像图特征；鉴别诊断
卵巢肿瘤蒂扭转是妇科较常见的急腹症，约有10%的卵巢肿瘤发生蒂扭转[1]，一旦发生可引起动静脉血供受阻，从而导致卵巢肿瘤广泛水肿，甚至出血坏死，常常需手术切除。宁波市妇女儿童医院自2013年1月至2015年1月对45例经手术病理证实的卵巢肿瘤蒂扭转患者的临床资料和声像图进行综合分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例卵巢肿瘤蒂扭转均为本院妇产科收治的患者，年龄9～48岁，平均（27±6）岁。患者均以下腹疼痛就诊。妇科检查：下腹部或盆腔内可触及包块，腹痛就诊时间3 h至3 d。疼痛性质多为突发剧烈疼痛及间歇性隐痛，其中20例伴恶心呕吐。
1.2 仪器与方法 超声仪器为采用PHILIPS iu22、ALOKA F75、MEDISON V20等彩色超声诊断仪，二维凸阵探头频率为2～5 MHz，受检者仰卧位，膀胱适度充盈，以暴露子宫底为宜，于耻骨联合上方作多切面扫查，部分配合经阴道超声检查，注意子宫、卵巢及包块性质，特别是包块与卵巢的相互关系，当怀疑有蒂扭转时，重点观察包块与子宫之间是否存在扭转的蒂，然后用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察血流情况，子宫直肠陷凹及髂窝等有无积液。
2 结果
45例卵巢肿瘤蒂扭转为囊性或为囊性为主的囊实混合性肿块，经手术及病理证实。其中浆液性囊腺瘤8例，黏液性囊腺瘤8例，囊性畸胎瘤10例，单纯性囊肿15例，子宫内膜异位囊肿4例；肿块直径4.5～13 cm，肿块壁增厚26例，子宫直肠陷凹积液30例，肿块周边及髂窝积液5例，包块内未见血流30例，与术后病理对照超声符合率86.7%（39/45）。
3 讨论
3.1 卵巢肿瘤蒂扭转的声像图特征（1）蒂扭转的肿瘤可较前次检查增大，多位于子宫左前上方，右前上方或正前上方，壁多较光滑，包膜完整，张力大，与周围组织境界清。肿块内回声可为囊性、实性和混合性，如有出血坏死的现象，囊性肿块内为可有不规则光团或细点状回声。实性肿块回声偏低，可夹杂液性暗区（图1），肿块包膜如扭转时间长，发生水肿，包膜往往增厚，囊性包块出现“双边征”。肿块周边有时可见相连的中低回声，就是扭转的蒂，系输卵管、卵巢固有韧带和骨盆漏斗韧带等结构扭转而成，其形态不规则，子宫直肠陷凹或肿瘤周边，髂窝处往往有积液（图2）。（2）CDFI显示在蒂部可见血流信号延伸至包块，扭转蒂的回声因其内结构的不同组成可有所区别，虽然检出率不高，有时候用高分辨率超声可以辨别蒂内的血管结构，部分血管走形异常，较典型者呈“螺旋”状。且阻力指数（RI）增高＞0.5[2]；扭转后首先压迫瘤蒂中静脉，这时静脉血不能返流而动脉继续供血，故大部分蒂扭转肿块内仍可见血流信号，但以动脉频谱为主。除非不全扭转，否则很难测得静脉频谱，后肿瘤因充血，表面呈深紫色，瘤蒂进一步扭转可压迫动脉血流，从而导致瘤体缺血坏死和破裂，但这种情况较少见[1]。有文献[3]将血管蒂扭转的CDFI分为3型：I型扭转早期，程度轻，
动静脉均未发生闭塞；II型扭转中期，由于静脉管壁薄弱，较动脉更早发生闭塞；III型扭转晚期，动静脉均闭塞。可作为急诊手术的一个指标。
3.2 卵巢肿瘤蒂扭转与病理结构的相关性 卵巢肿瘤蒂扭转是常见的妇科急腹症，可发生于任何年龄的女性，以年轻妇女多见[4]。近年来孕期合并卵巢肿瘤的发生率有所上升，占10%～15%，产后扭转的发生率为1.4%[5]。典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，多由肠系膜受牵拉和坏死组织对腹膜的刺激而引起[2]。妇科检查扪及肿物张力较大，压痛明显，以瘤蒂部最明显，腹肌紧。卵巢肿瘤蒂扭转好发于瘤体蒂较长，活动度好，且重心偏向一侧的中等大小的肿瘤[6]。患者体位的突然改变，腹压的急剧变化，在妊娠期或产褥期肿瘤的位置随子宫位置的升降而改变等均易引起肿瘤扭转。扭转可为半周或数周，扭转后该处血流受阻。
3.3 卵巢肿瘤蒂扭转与盆腔肿块的鉴别诊断 （1）卵巢扭转。患侧卵巢实性增大，形态饱满规则，边界整齐清楚，回声均匀，中等增强，其内无囊肿或其他实性结节回声，透声较好，CDFI显示卵巢内无血流信号。（2）滤泡或黄体破裂。盆腔可有积液，量多时，肠管漂浮其中，部分患者可见一侧卵巢的黄体囊肿或卵泡。（3）宫外孕。包块以混合性为主，很少超过腹中线，一般无完整壁或边缘不清；结合临床，患者有停经史，血绒毛膜促性腺激素（HCG）升高。（4）阑尾周围脓肿。典型表现为转移性右下腹痛、发热、血常规白细胞计数高于正常，肿块多为混合性包块，以及无回声区，边界毛糙，形态不规则，有时可见气体反射及粪石回声。（5）子宫浆膜下肌瘤蒂扭转。回声与子宫基本一致，仔细检查可发现常与子宫体相连，双侧卵巢正常。（6）卵巢肿瘤并同侧输卵管炎。行CDFI检查卵巢肿瘤内及输卵管的血流情况是正常的，与蒂扭转不同。
总之，超声显像是诊断卵巢肿瘤蒂扭转的首选方法。如果年轻女性出现急性或亚急性下腹痛伴恶心、呕吐，超声检查在较高位置发现中等大小，囊性或囊实性肿块且有压痛，排除上述需鉴别诊断的疾病后，要考虑卵巢肿瘤蒂扭转的可能。对既往有盆腔肿物，突然出现急性腹痛或肿块短期增大伴压痛的患者，则更要首先考虑卵巢肿瘤扭转。
[1] 鲁红.妇科超声诊断与鉴别诊断[M].北京:人民军医出版社,2012:12.
[2] 刘楠.超声诊断卵巢肿瘤蒂扭转38例临床分析[J].世界最新医学信息文摘:电子版,2013,20:244-245.
[3]杨帆,郭美金,吴斌,等.彩色多普勒超声诊断卵巢肿瘤蒂扭转[J].临床超声医学杂志,2011,13(2):83-85.
[4] 周永昌,郭万学.超声医学[M].第四版.北京:科学献出版社,2003:1301.
[5] 尚丽新.妇产科急诊诊疗和禁忌[M].北京:人民军医出版社,2011:11.
[6] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:279.
10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.043
R445.1
A
1671-0800(2016)01-0081-02
2015-12-07（本文编辑：姜晓庆）
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