芮建功，方晓，周杰
弹性稳定咬牙合板治疗可复性盘前移位的临床研究
芮建功，方晓，周杰
目的探讨弹性稳定咬牙合板治疗颞下颌关节可复性盘前移位的可行性及临床效果。方法收集有完整诊治过程记录的颞下颌关节可复性盘前移位患者28例，采用弹性稳定咬牙合板治疗，观察其疗效。结果28例经弹性稳定咬牙合板治疗1个月后，10例显效，张口度恢复至40 mm，无偏斜，关节肌肉疼痛及弹响消失；14例有效，张口度恢复至35 mm，关节肌肉疼痛及弹响缓解；4例无效，关节肌肉疼痛及弹响无改善。总有效率达到85.71%，其中张口度改善最快2d，最慢近1个月。经3～6个月随访，24例均未见复发。结论弹性稳定咬牙合板是治疗颞下颌关节可复性盘前移位的一种有效方法，对病程短者早期治疗效果较好。
颞下颌关节；弹性稳定咬牙合板；可复性盘前移位
1 资料与方法
1.1一般资料收集2010年1月至2014年12月在宁波大学医学院附属医院就诊的、有完整诊治过程记录的颞下颌关节不可复性盘前移位患者28例。所有患者均采用扪诊结合口内检查，观察并记录自然张口度及张口型，了解关节疼痛情况；通过听诊了解关节杂音及弹响声；影像学辅助检查采用关节上腔造影及X线摄片［1］。其中男11例，女17例；年龄15～58岁；病程3 d至11年，21例在1个月内就诊，24例有关节弹响史；自然张口度7～31mm，被动张口度7～37 mm，平均28mm，明显低于正常（40 mm）；张口型异常，张口时下颌运动轨迹偏斜，其中3例有下颌前伸及侧方运动障碍；患侧下颌运动疼痛18例，双侧疼痛10例；张口时关节听到杂音及有挤压感15例；26例经关节上腔造影证实为不可复性盘前移位，其中关节盘穿孔2例，粘连19例，关节囊松弛5例；仅作下颌曲面体层片及薛氏位片检查 2例，结果为髁突位置异常。
1.2治疗方法对符合颞下颌关节可复性盘前移位的患者，常规取上下颌印模，灌制硬石膏模型，其中上颌模型两副。用烤软的蜡片制取蜡牙合记录，注意勿改变牙合中线关系，然后将蜡牙合自口内取出，置于冷水中，待其变硬后，再置于口内核准。将咬牙合蜡确定的牙合间关系转移到解剖式牙合架上固定。选取厚度3 mm的弹性材料片，在另一副上颌模型上用真空压膜机压制出上颌牙合板。经过修剪打磨后重置入解剖式牙合架的上颌模型上，调整息止颌间隙，在上颌牙合板的牙合平面上均匀的涂上一层弹性树脂光固化材料，将下颌模型对位咬牙合，塑形后用专用的光固化灯照射固化，取下弹性稳定咬牙合板毛坯，经修整打磨后完成弹性稳定咬牙合板制作。消毒后带入患者口中。
1.3可复性盘前移位恢复程度的评定参考文献［2］自定评定标准，显效：张口度达40mm，下颌无明显偏斜，颞下颌关节无弹响及疼痛，肌肉疼痛消失；有效：关节、肌肉疼痛显着缓解，下颌偏斜及颞下颌关节弹响减轻，张口度达35 mm，且不影响下颌活动；无效：与治疗前比较，各种症状均无明显改善。
2 结果
28例经弹性稳定咬牙合板治疗1个月后，10例显效，张口度恢复至40 mm，无偏斜，关节肌肉疼痛及弹响消失；14例有效，张口度恢复至35mm，关节肌肉疼痛及弹响缓解；4例无效，关节肌肉疼痛及弹响无改善。总有效率达到85.71%，其中张口度改善最快2d，最慢近1个月。经3～6个月随访，24例均未见复发。
3 讨论
颞下颌关节紊乱病经历过诸多名称的更改，其分类国内外专家和学者也有许多不同的看法和分类方法。根据马绪臣-张震康分类（1997），可复性盘前移位属颞下颌关节紊乱病中的结构紊乱疾病，占颞下颌关节紊乱病中的很大比例，其临床表现为：在开、闭口下颌活动中发生可以重复出现的、位置固定或不固定的关节弹响；医学影像图象表明关节盘前移位，在下颌开口运动可伴开口型偏斜和骨关节病改变，如伴有疼痛，关节运动时加重。如不予治疗常转归为不可复性盘前移位、关节盘穿孔及颞下颌关节强直，所以积极治疗可复性盘前移位及提高治疗效果具有深远而重要的意义。自1909年Lanz首先报告摘除关节盘治疗颞下颌关节紊乱病以来，关节盘摘除术曾成为最广泛使用的术式之一。但患者常对手术风险及痛苦难以忍受，且有时效果不肯定，术后有的患者仍有症状，故临床仍首选综合性保守疗法。对于可复性盘移位保守治疗，目前主要方法就是复位牙合垫治疗和稳定牙合板治疗等。多年来，国内外有不少学者有文献报道使用各种咬牙合板的经验，特别是用于颞下颌关节可复性前移位的经验，但其材料和技术都有许多有待完善的地方，需进一步改进。
本研究提供了一种有效治疗颞下颌关节可复性盘前移位的新技术、新方法。将患者的牙合关系颌间关系精确的转移到一张弹性模片上，起到很好的稳定作用，并能很快解除颞下颌关节可复性盘前移位患者的疼痛、弹响等临床症状，最终达到治愈的目的。关节盘移位以前移位最常见，Erikisson等［3］认为，盘后附着的损伤可引起关节盘移位。长时间对关节的微小损伤，如磨牙症、紧咬牙、不良咬牙合习惯和后牙缺失等，均可导致关节负荷过重，产生移位；精神紧张可加剧升颌肌群肌肉的张力，增大关节内的压力，从而导致关节盘变形或移位［4］。关节盘周围的附着，尤其是颞后附着，当其在外力的作用下被拉长5%～100%时，如移位的范围不太大，颞后附着的结构未受到破坏，无明显粘连，仍具备原来的属性。所以只要创造一个有利的环境，如用弹性稳定咬牙合板增加关节间隙，降低关节内压，在颞后附着弹力纤维的作用下复位仍有可能。戴用稳定咬牙合板后，具有增大关节间隙的作用，有利于损伤修复，这是关节盘能够复位的原因［5］。故治疗关节盘不可复性移位时要注意综合治疗，配合理疗、关节区肌肉按摩、关节上下腔的冲洗及封闭、止痛和镇静药物的使用等。在对不同患者采用牙合垫治疗的同时，选择合适的辅助治疗，对病程短者能收到事半功倍的效果。
弹性义齿材料是一种特殊的高分子材料，其制成的基托富有弹性及韧性，不易折断。用其制成咬牙合板，可缓冲咀嚼碰撞压力，保护牙齿和牙周组织。戴用弹性牙合垫后患者普遍反映咬牙合力稳定，表面高度光洁且体积小，异物感不明显，咬牙合时牙齿及牙周组织感觉舒适，无压痛及畏惧感，易适应。虽然弹性枢轴咬牙合板制作较硬质牙合垫工艺复杂且费用较高，但患者的舒适度有明显提高，仍不失为一种有效的治疗方法。
［1］张雷，霍永力，孙志干，等.弹性枢轴牙合垫治疗颞下颌关节不可复性盘前移位的临床效果评价［J］.中国修复重建外科杂志，2005，19（9）：743-745.
［2］马绪臣，邹兆菊，张震康.颞下颌关节紊乱综合征诊断分类探讨［J］.中国现代医生，1985，20（7）：45-47.
［3］谷志远，傅开元，张震康.颞下颌关节紊乱病［J］.实用医院临床杂志，2008，12（6）：89-91.
［4］吉利，龙星，贺红.咬合板治疗颞下颌关节盘移位的疗效评价［J］.口腔医学研究，2008，24（1）：15-16.
［5］Pertes RA，Attanosio R.Internal derangementin：kapianAs，Assael LA.Temporomandibular disorders diagnosis and treatment ［M］.USA Wbspress，1991：142.
10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.052
R782.6
A
1671-0800（2016）07-0943-02颞下颌关节紊乱病经过近80年的探索，现多数学者认为此病是多因素致病的结果，对颞下颌关节紊乱病的实质达成了相对一致的认识。对多种致病因素之间的关系及其他致病因素仍在不断的探索之中。可复性盘间移位在颞下颌关节紊乱病中较为常见，其病因复杂，病程迁延，外科治疗效果不定，综合性保守治疗稳定咬牙合板仍是首选。本文高分子弹性材料制成的咬牙合板具有保护牙齿和牙周组织及缓冲咀嚼碰撞压力等特点，从而提高咬牙合板治疗颞下颌关节可复性盘前移位的疗效，在临床上示范推广。现报道如下。
宁波市科技局资助研发（2011C50004）
315000宁波，宁波大学医学院附属医院（芮建功）；宁波市海曙区口腔医院（方晓）；宁波市北仑区霞浦街道社区卫生服务中心（周杰）
芮建功，Email：10270 53138@qq.com
2016-01-10（本文编辑：陈志翔）
