邬盛昌，倪飞华
AECOPD持续性喘息3例及文献复习
邬盛昌，倪飞华
目的探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者出现持续性喘息与真菌感染的关系。方法回顾性分析3例AECOPD患者持续性喘息病例的临床资料和治疗结果，并复习相关文献。结果3例患者均获得真菌感染病原学结果，予抗真菌治疗后，症状明显好转，随访至今患者病情稳定。结论AECOPD患者出现持续性喘息，需警惕真菌感染，及时有效的抗真菌治疗，对于该类患者喘息的缓解具有重要的意义。
肺疾病；喘息；分析
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是临床常见病，主要表现为咳嗽、脓痰及气急这3个症状的加重，气急加重为其中最重要的临床表现之一。临床中对于AECOPD难治性气急仍未明确原因，本文回顾性分析3例AECOPD难治性气急患者并文献复习，探讨其与真菌致敏间的关系。现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料收集2013年1月至2015年12月浙江省人民医院收治的经激素治疗效果欠佳的AECOPD患者3例，男1例，女2例；年龄65～80岁，中位年龄73岁；1例有高血压、痛风病史，2例有糖尿病病史。
1.2诊疗过程入院时3例患者均以持续喘息为主要症状，其中2例有发热。3例患者肺部听诊均可闻及明显哮鸣音。辅助检查：血常规（WBC）（7.5～12.5）×109/L，C反应蛋白（CRP）22.5～145 mg/L，免疫球蛋白IgE 112～162 IU/ml。血气分析（PH）7.35～7.38，血氧分压（PaO2）89～99 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），二氧化碳分压（PaCO2）49.0～56.8mmHg（吸氧1.5～2.0L/min）。3例患者胸部CT均两肺散在支气管壁增厚，未见明显渗出影。3例患者分别使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星及注射用亚胺培南西司他丁钠等多种抗生素。3例患者均使用普米克雾化及甲强龙静脉滴注，但治疗效果欠佳，仍持续存在喘息不能缓解。1例行支气管镜检查见大量脓性分泌物。1例行吸入性过敏原和食物过敏原，烟曲霉（+），点青霉（+），分枝孢霉（+），腰果（+）；3例痰涂片均找到菌丝，痰培养均回报曲霉菌；2例患者予伏立康唑，1例患者予卡泊芬净治疗。
1.3结果3例患者抗真菌治疗后，持续喘息明显好转，肺部听诊哮鸣音消失。3例患者症状好转后，出院均继续口服伏立康唑片2个月。3例患者随访至今病情稳定。
2 讨论
慢性阻塞性肺疾病是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关［1］。AECOPD是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变［2］。其最常见的原因为感染，大多经过抗感染、激素治疗、支气管扩张剂甚至机械通气等治疗，病情均能得到有效控制［3］，但对于AECOPD持续喘息常规治疗效果常较差。
对于这类极少数AECOPD合并持续喘息患者，国内外均有相关研究。有研究发现相对于非持续喘息AECOPD患者，这类患者的真菌痰培养阳性率明显升高。祁卉卉等［4］研究显示持续喘息组痰真菌培养率达91.4％，明显高于非喘息组的25.6％。本研究3例患者最终在痰培养中均发现真菌，涂片发现菌丝，且在使用抗真菌药物后，患者持续喘息明显缓解，也再次证实了真菌感染在这3例难治性喘息患者疾病发展过程中占据的重要作用。
对真菌菌种进行进一步分析发现，虽然培养结果白色念珠菌占多数，但考虑到定植、污染等因素存在，与非喘息组患者相比，真正阳性率出现明显升高的为31.6％的曲霉［4］，故曲霉仍是这类患者中最重要的诱发难治性喘息的致病真菌。Chapman等［5］研究表明曲霉为环境中最流行的气传真菌，这也可解释为何曲霉在诱发喘息过程中往往起了主要作用。真菌普遍存在于日常环境中，其多种组成成分均被认为可能是过敏原物质。Kheradmand等［6］研究显示烟曲霉致敏时，内在蛋白酶能促进嗜酸粒细胞驱动的小鼠引起过敏性气道疾病，而失去这些酶后则无法形成强烈的IgE反应。此外，真菌还能产生一系列如酒精、乙醛等挥发性有机物，而这些有机物可以刺激气道。Kim等［7］研究显示学校里的这些微生物产生的有机挥发物可能与儿童出现喘息症状相关。
持续性喘息的AECOPD患者出现真菌培养阳性率明显升高可能与以下几个因素有关。首先，该类患者多为老年患者，长期使用激素类药物，自身免疫力处于长期部分受抑制状态。其次，这类患者在AECOPD治疗过程中，初始多已使用抗生素，在病情无法缓解时，甚至使用广谱抗生素。这些均易进一步加重真菌机会性感染的风险。本研究3例患者均为老年患者，分别有高血压、糖尿病及痛风等基础疾病病史，且长期使用含激素类药物。这些均使得其成为真菌感染的高风险人群。故对于该类AECOPD患者，在初始使用抗感染、支气管扩张剂及激素效果不佳时，需警惕真菌感染的可能。
慢性阻塞性肺病患者痰培养阳性的研究现在多集中于侵袭性肺真菌感染的研究上［8］。但对于AECOPD持续喘息患者，需警惕真菌气道内感染致敏导致的气道高反应。如有1例患者胸部CT无明显渗出性病灶仅表现为支气管壁增厚，且G试验阴性，这些均可能与该患者真菌感染仅局限于气道有关。而本文其他2例患者虽胸部CT可见渗出性感染病灶，但其持续性喘息仍考虑气道存在高浓度真菌感染致敏因素存在。
综上所述，对于AECOPD患者出现难治性喘息时，需考虑真菌感染，尤其警惕曲菌可能。且这类感染可表现为仅侵袭气道，而无侵袭性表现。在获得真菌病原学或血清学相关证据后，及时有效的抗真菌治疗，对于该类患者喘息的缓解具有重要的意义。
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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.013
R563
A
1671-0800（2016）-08-1004-02
2016-02-10
（本文编辑：陈志翔）
310014杭州，浙江省人民医院
倪飞华，Email：nifeihua @126.com
