汪杰，梅敏，胡小铭
神经内镜在颅脑手术中的应用体会
汪杰，梅敏，胡小铭
目的探讨神经内镜技术在颅脑手术中的应用。方法回顾性分析15例神经内镜手术患者的临床资料。结果所有患者手术均成功，术后复查头部CT，4例脑室内出血患者中血肿大部清除，继续引流管引流；11例脑内血肿患者中血肿清除满意，残留少许血肿，均未再次手术。经治疗后，3例脑室内出血患者术后植物生存状态，1例患者不完全性失语，3例患者偏瘫，8例患者恢复满意。结论神经内镜技术用于颅脑手术中具有创伤小、手术时间短等优势，值得推广应用。
颅脑损伤；内镜；疗效
随着科学技术的飞速发展，医疗仪器的日新月异，神经外科技术也不断发展，神经外科的手术也日益精细和微创。目前神经外科的手术方法也从单一手术走向多种方法选择和互补，如神经内镜的应用。本文回顾分析15例采用神经内镜手术治疗颅脑损伤患者的临床资料，探讨神经内镜在颅脑手术中的应用可行性及效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料收集浙江省台州医院2014年5月至2016年5月收治的颅脑损伤患者15例，其中男9例，女6例；年龄59～78岁，平均62.3岁；入选患者均完善影像学检查，脑室内出血4例，脑内血肿11例。头部CT检查示4例全脑室铸形，4例颞叶血肿，7例枕叶血肿。
1.2方法4例脑室内出血患者，经额穿刺点进入脑室，清除大部分血肿后，置入脑室引流管，术后继续引流。11例脑内血肿患者，根据头颅CT定位，取距离皮层最近处做入路，避开功能区，头皮作一约5 cm长切口，切开头皮各层牵开，电钻钻骨孔，铣刀形成直径约2.5 cm骨窗，十字形切开硬脑膜，避开皮质血管，电凝切开皮层，用改制的针筒作套筒，进入血肿腔后拔除内芯，在神经内镜监视下清除血肿，血肿清除完毕后置回骨瓣。术后根据头颅CT检查结果，依据脑水肿、中线结构等情况，必要时加用脱水剂。常规颅脑术后护理、用药等处理，若有肺部感染、下肢血栓等，则予对症处理。
2 结果
所有患者手术均获成功。术后复查头部CT，4例脑室内出血患者中血肿大部清除，继续引流管引流；11例脑内血肿患者中血肿清除满意，残留少许血肿，均未再次手术。经治疗后，3例脑室内出血患者术后植物生存状态，1例患者不完全性失语，3例患者偏瘫，8例患者恢复满意。
3 讨论
神经外科的不断发展，微创理念更加被重视，神经外科的手术不断改良，减少和避免神经组织的医源性损伤，更大程度的保留神经功能，更好地体现手术效果，是对神经外科医生的基本要求。自从1985年Auer［1］首次报道了颅内出血的内镜治疗方法之后，近30年神经内镜技术得到了长足发展，逐渐被用于颅内肿瘤、脑出血的治疗。目前临床上用于颅内血肿清除的内镜主要是硬性内镜，而Longatti等［2］认为软性内镜仍是神经内镜技术未来发展的新方向，并指出新一代软性内镜应具备60°镜头转角能力，以便于更灵活地暴露解剖结构。依据内镜在术中功能定位不同，将神经内镜手术分为3类［3］：（1）内镜神经外科手术（EN）；（2）内镜控制神经外科（ECM）；（3）内镜辅助神经外科（EAM）。
本文主要讨论神经内镜在脑出血中的治疗，在脑出血发生后，血肿对周围脑组织的损害主要包括两个方面：（1）血肿的占位效应压迫周围脑组织造成微循环障碍，使周围脑组织缺血缺氧。（2）血液的降解产物造成的细胞毒性脑水肿［4-5］，并且由于出血后神经损伤所导致的水、电解质和酸碱平衡紊乱等全身症状也可进一步加重脑组织的损伤，因此血肿的清除是脑出血治疗的关键。合并脑室内积血患者，由于血肿阻塞脑脊液通路容易造成急性梗阻性脑积水，常规单纯的脑室外引流术可缓解脑积水，但留置时间长增加了颅内感染的风险，所以合并脑室内出血治疗的首要目的是快速清除脑室内血肿，缓解急性脑室扩张，使脑脊液循环通路重新恢复。临床中大部分高血压脑出血发生于中老年人，常合并心、肾等其他重要器官的功能障碍，对损伤较大、手术时间较长的去骨瓣开颅血肿清除手术耐受能力差［6］。应用神经内镜手术清除脑内血肿有显着的优点，内镜照明好，镜头能进入到血肿腔中，方便观察整个血肿腔，在直视下清除血肿，可避免了盲目穿刺造成主要功能区和血管损伤；内镜的放大效果，也可发现出血的血管，术中能更好的及时止血，减少术后再出血的发生；内镜手术创伤相对较小，明显缩短手术时间，更有利于患者术后的康复，这样也缩短了患者的住院时间，减轻患者的费用。但对于一些颅内压高，需骨瓣减压，或止血困难等患者，可能制约了神经内镜的应用范围［7-8］。
本组病例中，应用神经内镜手术，效果满意，脑室铸形单纯外引流效果欠佳，清除部分血肿后，有利于术后引流，缩短引流管放置时间，减少颅内感染风险，但患者预后不佳，考虑术前病情危重所致。本组脑内血肿患者效果满意，跟血肿部位有关，患者血肿以脑叶为主，功能区少。笔者建议初始应用神经内镜，应首选简单易操作患者，术前未脑疝，术后无需去骨瓣减压，以减少风险，提高效果，待操作熟练后可应用更多病种。
［1］AuerLM.Endoscopicevacuationofintracerebralhaemorrhage.Highteesurgicaltreatment:a new approach to the problem［J］. ActaNeurochir（Wien），1985，74（3）:124-128.
［2］Longatti P，Basaldella L.Endoscopicmanagement of intracerebral hemorrhage［J］. World Neurosurg，2013，79（2）:11-17.
［3］杜波，彭玉平.神经内镜在颅内血肿清除中的应用进展［J］.中华神经医学杂志，2015，14（2）:208-210.
［4］Medelow AD.Mechanisms of ischemic braindamagewithintracerebralhemorrhage［J］.Stroke，1993，24（12 suppl）:1115-1117.
［5］王纪军.CT引导锥颅软通道引流术治疗高血压脑出血［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16:689-690.
［6］姚振庆，程建铎.超早期微创手术治疗高f/fL压脑出血的效果［J］.齐鲁医学杂志，2004，19（3）:211-212.
［7］徐廷伟，周毅，秦永芳，等.立体定向手术技术治疗高血压脑出血［J］.中华神经医学杂志，2013，12（12）:855-856.
［8］谢解，侯锦坤，梁伟强，等.三维立体定位微创治疗高血压脑出血179例临床分析［J］.实用医学杂志，2012，28（6）:1024-1025.
（本文编辑：吴迪汉）
10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.030
R651.1
A
1671-0800（2016）09-1186-02
317000浙江省台州，台州医院
胡小铭，Email：wj.1013 @163.com
2016-06-12
