王煦，陈飞飞，李国振
阑尾炎手术患者围手术期预防性抗菌药物应用研究进展
王煦，陈飞飞，李国振
感染是阑尾炎术后最为常见的并发症之一［1］，随着无菌操作的开展以及抗菌药物预防应用率的提高，手术部位切口感染得到了有效的控制，手术的成功率也明显提高［2］。阑尾炎作为外科常见的一类急性腹感染疾患，以预防和控制感染为目的的围手术期抗菌药物应用非常普遍。但在实际临床工作中，由于缺乏手术预防用药统一的参考指南，抗菌药物不恰当应用的现象时有发生［3］。本研究旨在对阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物预防性应用进展进行综述，报道如下。
1 阑尾炎手术部位感染常见病原菌
外科手术切口部位感染常见的病原菌因手术的不同而不同，常见病原菌包括有大肠埃希杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属和肠球菌属等［4］。阑尾炎手术患者常见的致病菌以大肠杆菌为主。王少山等［5］对急性化脓性阑尾炎患者切口感染病原菌进行分离，其中革兰阴性菌占64.52%，分布最多的是大肠埃希菌（29.03%）。王均等［6］也对急性阑尾炎术后切口感染的病原菌进行分析，结果显示革兰阴性菌为主（81%），而革兰阳性球菌则占19%。其中革兰阴性菌主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，革兰阳性球菌则主要为肠球菌和金黄色葡萄球菌。大肠埃希菌在阑尾炎术后切口感染中占据很高的比例，不仅是阑尾炎的主要致病菌，也是导致术后切口感染的主要病原菌。因此，在预防用药时需要根据病原菌针对性地选择抗菌药物，方能发挥预防用药的作用。
2 抗菌药物选择
预防性抗菌药物的选择需要根据患者因素、手术前处理、手术创伤、手术时间、切口类型及术中污染等因素确定。阑尾炎手术是高度推荐应用抗菌药物预防感染的手术类型之一，因此其药物选择应考虑以广谱、安全及有效的药物为主。在抗菌药物的选择方面，有学者认为可根据临床积累的经验来进行，认为头孢菌素类抗菌药物是阑尾炎手术患者首选的药物。其具有毒性低、抗菌作用强以及过敏反应少等优点，可广泛应用于不同年龄段的患者；其中第2代头孢菌素尤其适用于清洁-污染手术的感染预防［7］。
同时，有学者认为抗菌药物的选择应用根据手术中送检的分泌物的细菌培养结果和药敏试验结果来进行。朱扣柱等［8］分析了其所在医院阑尾炎手术患者病原菌分布情况，并进行了耐药性分析，药敏试验结果显示，大肠埃希菌对于头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦等均具有较高的敏感性。超广谱-内酰胺酶（ESBLs）是大肠埃希菌耐药性增加的主要原因，药敏试验可见多重耐药大肠埃希氏菌、产ESBLs大肠埃希菌对绝大部分的抗生素均耐药，其主要原因是ESBLs水解甲氧氨基-内酰胺酶导致抗生素失活，同时还可通过质粒的介导作用导致同种或不同中细菌之间的爱耐药向相互转移。亚胺培南是碳青霉烯类抗生素中的一种，对产ESBLs菌具有很高的稳定性和敏感性，但在临床中并不将其作为一线抗菌药物应用，仅应用于使用一般抗生素治疗无效的重度感染者中，避免因为抗生素的广泛和大量使用导致耐药性增加。头孢唑林、头孢吡肟、哌拉西林、头孢他啶、头孢呋辛等对于产ESBLs大肠埃希氏菌的耐药性几乎为100%，临床上已经不再试用期作为治疗产ESBLs大肠埃希氏菌导致的术后切口感染，以避免耐药性的进一步增加。研究报道指出，产ESBLs的病原菌已经成为医院感染的主要致病菌之一，因此药物的选择和应用应该更加慎重［9］。
3 抗菌药物联合应用
抗菌药物的联合用药在一定程度上可取得相加或协同作用，还能避免产生耐药菌株，但不合理的联合用药则会产生完全相反的作用。《抗菌药物临床应用指导原则》中指出：联合用药具有明确的指征范围，对易耐药性病原菌的感染以及2种及以上病原菌感染以及厌氧菌和需氧菌混合感染应联合用药［10］。沈美等［11］调查了126例阑尾炎手术患者围手术期预防用药情况，其中117例患者联合应用，仅9例单用；117例联合用药患者中101例联合应用2种抗菌药物，16例联合应用3种抗菌药物，联用的药物品种主要为硝咪唑和头孢呋辛等内酰胺类抗生素。硝咪唑具有抗厌氧菌的作用，头孢呋辛则能够快速杀灭处于繁殖期的细菌，两者联用基本合理，可增强疗效。但在联合用药中，多存在联合用药随意、指征掌握不严格、抗菌谱覆盖重点不明确、协同针对性不强等问题。
4 抗菌药物给药时机
预防性应用抗菌药物的时间和剂量等都应根据手术部位、创伤不同、药物半衰期、致病菌敏感模式、病原菌流行病学资料和患者的病情等确定。预防性用药是指在发生污染前使用抗菌药物，并使其达到手术部位，在靶组织累积足够浓度的药物，从而发挥其降低感染发生率的作用。一项有关预防金黄色葡萄球菌感染的动物实验结果表明，细菌植入前给予抗菌药物能够明显降低感染发生的概率，而植入后再给予抗菌药物则没有降低感染发生概率的作用；手术后4 h再给予抗菌药物，其效果与对照组无显着差异［12］。有学者指出，阑尾炎手术患者预防用药在手术切口前0.5～1h进行，术后切口感染的发生率均明显低于手术前2 h和手术后应用抗菌药物；其主要原因是手术切口前0.5～1 h的时间能够保证靶组织累积足够的药物浓度［13］。同时，预防性用药时机还应根据药物的半衰期以及手术时间等进行调整。例如对于手术时间超过3 h的患者，应根据药物半衰期增加1次抗菌药物使用，保证手术全过程中药物均达到有效浓度。针对阑尾炎手术预防性用药，有学者认为其最佳的给药时间应在手术前0.5～2h，预防用药的天数应在1～3d为宜，若无严重并发症，则应在手术后24 h停用。
5 抗菌药物给药次数和剂量
抗菌药物的剂量调整应在参照常用剂量的基础上考虑患者的体质量进行，而临床上常会出现抗菌药物超剂量使用的现象。同时，预防性抗菌药物的给药时间会受到药物种类、药物半衰期、维持杀菌作用的依赖因素、是否会出现抗生素后效应以及持续时间等影响。阑尾炎手术患者预防用药多数为清除半衰期较短的抗菌药物，仅为0.5～2 h，因此需要增加给药次数。但头孢曲松的清除半衰期则较长，为6～8 h，应用时则可根据每日的剂量分1～2次给药。有学者研究发现，对于阑尾炎手术期患者预防性应用抗菌药物，若采用静脉给药1次/d的方案，即使是敏感性很高的抗菌药物也无法发挥出其治疗和预防作用。
6 抗菌药物用药方法
一般手术患者预防性应用抗菌药物主要采用以静脉滴注为主的用药方法，主要是因为口服用药和肌肉注射在药物吸收方面具有存在个体差异，无法保证有效的药物浓度。静脉滴注用药时需要考虑抗菌药物的种类、作用机制、稳定性和毒性等因素，每次使用时需要注意滴注时间、溶媒品种和容量。绝大多数的头孢菌素、青霉素以及其他-内酰胺类抗生素使用溶媒容量为100～200 ml，滴注时间应控制在0.5～1h，避免因为溶媒量过大以及滴注时间过长导致药物降解，发生过敏反应。
7 结语
从目前的研究结果来看，单纯型阑尾炎手术患者并不建议预防性使用抗菌药物，但穿孔性阑尾炎或化脓性阑尾炎在阑尾炎切除术前应该应用抗菌药物以减少术后感染发生的概率。但临床阑尾炎手术患者预防性抗菌药物仍存在很多问题，临床医生并未认识到手术前预防用药的重要性，不明确预防用药的使用时间，存在使用时间长、频繁性地无指征换药、超剂量用药、给药次数不合理及缺乏严格的联合用药指征等现象。因此，针对阑尾炎手术患者术后常见的并发症进一步探讨预防性抗生素的具体使用原则，为患者提供有效、安全、合理和经济的治疗仍是之后研究的重点和关键。
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（本文编辑：钟美春）
10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.070
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2016-04-20
