不同喂养方式对乙型肝炎病毒母婴传播的影响研究

姚利芳

我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发国家，由于母婴传播是其中一个主要传播途径，故对于母亲存在HBV感染的新生儿，现多采用乙型肝炎（乙肝）免疫球蛋白（HBIG）、乙肝疫苗等联合母婴阻断方法[1-2]；这些措施大大降低了婴儿HBV感染的风险，但仍可能出现免疫失败。传统观点认为母乳喂养可能增加其将HBV传染给婴儿的风险，应采用人工喂养；但母乳是新生儿、婴儿最理想的食品，对其生长发育有重要作用。本研究前瞻性纳入了2011年1月至2013年10月在浙江省湖州市南浔区练市人民医院分娩并进行随访的376例慢性HBV感染产妇作为研究对象，旨在探讨HBV感染产妇的母乳喂养方式是否增加了婴儿HBV感染的风险，为临床提供参考依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组纳入 376例慢性HBV感染产妇为研究对象。纳入标准：（1）符合参考文献[3]诊断标准，妊娠期间丙氨酸氨基转移酶（ALT）＜正常值上限的 3 倍；（2）足月单胎妊娠；（3）临床资料完整可靠，产后均对婴儿进行了定期随访。排除标准：（1）合并巨细胞病毒、风疹病毒等其他感染；（2）妊娠期服用拉米夫定、干扰素等任何抗病毒药物；（3）新生儿有窒息、体质量偏低等；（4）分泌前曾行羊膜腔穿刺手术；（5）新生儿由于宫内感染或分娩过程中经过产道时感染HBV。本研究已通过医院伦理委员会的批准，所有孕产妇均自愿参加本研究，已签署知情同意书，根据自身情况自行选择进行母乳喂养或人工喂养，据此将其分为母乳喂养组（持续时间≥1个月即可，=183）和人工喂养组（ =193）。由于国内已有研究表明纯母乳喂养及混合喂养均不会明显增加HBV的母婴传播风险[4]，故本研究将母乳喂养超过1个月的产妇（包括混合喂养）也归入母乳喂养组。

1.2 方法及分组 采用LightCycler 480 PCR系统（罗氏公司）来检测孕妇分泌前的血清HBV-DNA载量，据此将其分成3个亚组：阴性组（＜5×102copies/ml）、低载量组（5×102～ 1×106copies/ml）、高载量组（＞ 1×106copies/ml）。采用 i2000全自动发光免疫分析仪（雅培公司）来检测新生儿及婴儿的乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）等HBV血清学标记物。所有操作均严格按照说明书进行。

1.3 联合免疫进行母婴阻断 对所有新生儿通过HBIG联合乙肝疫苗的联合免疫法进行母婴阻断，即在出生2 h内、出生后15～20 d分别注射1次HBIG，200IU/次，并采用0-1-6的方案常规接种乙肝疫苗。全部联合免疫完成后，如果婴儿的乙肝表面抗体（抗-HBs）＜100IU/L，则再给予10 g的乙肝疫苗加强免疫。所有新生儿及婴儿均在出生后1个月、7个月、2年进行随访，比较母乳喂养组和人工喂养组的免疫应答情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组一般资料差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 两组婴儿免疫应答情况比较 血清HBV-DNA载量的各亚组中母乳喂养组和人工喂养组的1个月龄、7个月龄的抗-HBs、2岁内的婴儿感染发生率等比较，差异均无统计学意义（ ≤1.1832≤1.717，均 P ＞ 0.05）。见表 2。

3 护理

母乳目前已经被公认为新生儿和婴儿最重要的营养物质，不仅富含优质蛋白、乳糖、不饱和脂肪酸、矿物质、维生素等多种营养物质，还包括具有免疫功能的分泌性IgA、IgG、IgM、中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等；对婴儿生长发育起到了至关重要的作用，故推荐尽可能进行母乳喂养。由于母婴垂直传播是HBV的一大传播途径，故对于HBV感染的产妇而言，其能否进行母乳喂养目前仍有一定的争议。

以往有研究报道对于大多数血清HBV-DNA高载量（＞1×106copies/ml）的产妇而言，初乳中容易检测到HBVDNA，其阳性率高达76.8%；故母乳喂养存在一定的风险，可能增加婴儿的HBV感染发生率[5-6]。但近年来大多数研究的结果并不支持这一理论[7-11]。如Zhang等[9]研究表明对HBeAg阳性的产妇而言，人工喂养与母乳喂养的婴儿感染率分别为9.3%、8.3%，两者比较差异无统计学意义（＞0.05）。汪娟等[10]的Meta分析结果表明在对婴儿进行免疫干预后，母乳喂养组与人工喂养组的6～12月龄婴儿HBsAg或HBV DNA阳性率差异无统计学意义（=0.86，95%=0.51～1.45），且抗-HBs的阳性率差异也无统计学意义（=0.98，95%=0.69～1.40）。另一研究同样表明母乳喂养不会显着增加母婴传播的发生风险（=0.99，95%：0.28 ～ 3.58）[11]。本研究结果显示血清HBV-DNA载量的各亚组中母乳喂养组和人工喂养组的1月龄、7月龄的抗-HBs、婴儿感染率差异无统计学意义（＞0.05）。笔者认为这主要得益于本研究中对所有婴儿均采用主、被动联合方法进行免疫阻断，包括HBIG和“0-1-6标准方案“常规接种乙肝疫苗，免疫保护效果显着，总体婴儿感染率仅为2.1%（8/376），低于李利等[12]报道的4.3%、Zhang等[9]报道的3.3%的报道，这可能是由于李利等[12]采用的是5 g的乙肝疫苗，低于本研究中10 g；Zhang等[9]的研究中部分婴儿仅给予乙肝疫苗，未行HBIG进行被动免疫。此外，虽然HBV感染的产妇初乳中可能有 HBVDNA，但其水平远低于血清，故多数给予母乳喂养的婴儿自身免疫应答能力足够，对部分抗-HBs＜100IU/L者再给予10 g的乙肝疫苗加强免疫，其发生感染的风险并不高[4]。值得注意的是，本研究中所有HBV-DNA阴性、低载量产妇的婴儿2岁内均未发生感染，8例出现感染的婴儿均发生在HBV-DNA高载量、HBeAg阳性的产妇中，提示母亲的HBV-DNA 载量＞1×106copies/ml的婴儿属于感染的高危儿。既往有研究报道产妇如果HBV-DNA高载量、HBeAg阳性，其婴儿进行免疫阻断的失败率会显着升高，且乙肝疫苗的免疫保护作用随着婴儿的月龄增大而逐渐降低，故完成”0-1-6标准方案”后应继续进行随访，对免疫应答效果不佳者考虑加强免疫。当然，本研究还存在一定的不足之处，本研究为单中心研究，样本数较少，随访时间也较短，其结果有待国内大样本的多中心研究所证实。

表1 两组临床资料比较

表2 两组婴儿免疫应答情况比较

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