龚黎燕，周琴飞，蔡鹄，孔祥鸣

癌痛是目前全球范围内的公共健康问题。虽然近年来医学技术不断发展，缓解疼痛的方法多样化，但癌症患者出现中、重度癌痛仍然十分常见。目前我国约有一半左右的癌症患者伴有癌痛，其中中、重度患者占1/5，癌痛的治疗效果不佳可能与医生及患者对癌痛的认识不足、患者的经济问题、药物滥用及不良反应等因素有关[1]。临床上治疗癌痛需遵循1980年 WHO制定的三阶梯止痛基本原则，阿片受体激动剂是第二、第三阶梯治疗药物的主要组成成分[2]。盐酸羟考酮缓释片及盐酸吗啡片均属于阿片受体激动剂，是目前临床上常用的滴定阿片类药物。本研究对盐酸羟考酮缓释片联合盐酸吗啡片按美国国家综合癌症网络（NCCN）流程滴定治疗中重度癌痛的疗效及安全性进行观察，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取 2014年 4月至2017年4月浙江省肿瘤医院肿瘤内科诊治的74例晚期癌症患者，纳入标准[3]：符合《癌症疼痛诊疗规范》（2011版）中的中、重度癌痛诊断标准；所有入组患者均未达到阿片类药物耐受；预计生存期长于2个月；疗效评定期间未接受放化疗治疗者。排除：患有严重的心功能障碍者；有头痛、呼吸抑制、麻痹性肠梗阻等阿片类药物禁忌证者。按随机数字表法分为治疗组及观察组，各37例。治疗组男20例，女17例；年龄21～72岁，平均（53.05±16.04）岁；慢性中度疼痛21例，重度疼痛16例；数字评分法（NRS）：4～9分，平均（5.6±1.6）分。观察组男 21例，女16例；年龄22～74岁，平均（53.38±16.33）岁；慢性中度疼痛19例，重度疼痛18例；NRS：4 ～8 分，平均（5.8±1.9）分。两组一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05）。

1.2方法 两组均给予口服甲氧氯普胺（天津力生制药股份有限公司，H12020161）10mg，2次/d，预防恶心、呕吐症状，口服乳果糖口服液（荷兰AbbottHealthcareProducts B.V.，H20120387）15ml，2 次/d，预防便秘。

治疗组流程：给予盐酸羟考酮缓释片（北京萌蒂制药股份有限公司，H20090214）初始剂量 10mg，12 h/次，口服。初次服用1 h后对患者癌痛缓解程度进行评价并进行相应处理，见表1。次日给予前24 h盐酸羟考酮缓释片固定量+前24 h盐酸吗啡片总解救量（口服盐酸吗啡片转换为口服羟考酮相对镇痛效能比为1∶1.5～1∶2）。该剂量分成2份，每12小时口服1次。所有患者连续治疗9 d，密切观察患者疼痛变化情况。若患者出现爆发痛（NRS≥4分），给予盐酸吗啡片镇痛（用量为24 h盐酸羟考酮缓释片总量的10%～20%）。

观察组流程：剂量滴定参照2013年NCCN成人癌痛指南，初始剂量为盐酸吗啡片10 mg口服，用药1 h后对患者疼痛情况进行评估并进行相应处理，见表1。次日给予前24 h盐酸吗啡片总量进行转换（口服吗啡转换为口服羟考酮相对镇痛效能比为1∶1.5～1∶2）。该剂量分成2份，每12小时口服1次。所有患者连续治疗9 d，密切观察患者疼痛变化情况。若患者出现爆发痛（NRS≥4分），继续给予盐酸吗啡片（用量为24 h盐酸羟考酮缓释片总量的10%～20%）。

1.3疗效评价 两组治疗周期均为9 d，采用WHO疼痛定量NRS法每天对患者癌痛缓解程度进行评价，记录24 h后疼痛控制比率、24 h内爆发痛次数及不良反应发生情况。具体评价方法如下：根据患者自己确认，用药治疗后完全无痛感，即NRS0分为完全缓解；患者疼痛感减轻，睡眠及日常生活基本不受影响，即NRS 1～3分为部分缓解；患者疼痛感未减轻甚至加重为无效。将 NRS低于3分定为疼痛有效控制[4]。

1.4统计方法 采用 SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料以率表示，采用2检验＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗24h后疼痛控制比率比较治疗组28例NRS评分低于3分，疼痛控制率为75.68%；观察组22例NRS评分低于3分，疼痛控制率为59.46%。两组疼痛控制率差异有统计学意义（2=6.59＜0.05）。

2.2两组治疗24h期间爆发痛次数 治疗组中重度疼痛爆发3次，中度疼痛爆发2次；观察组中重度疼痛爆发4次，中度疼痛爆发3次。两组爆发痛次数差异无统计学意义（2=0.16、0.22，均＞ 0.05）。

2.3两组处理爆发疼痛后缓解时间比较 治疗组爆发疼痛后，中度疼痛缓解时间为（1.72±0.84）h，重度疼痛缓解时间为（2.31±0.76）h；观察组中度疼痛缓解时间为（2.56±0.73）h，重度疼痛缓解时间为（2.74±0.69）h。治疗组中、重度疼痛缓解时间均短于观察组，差异均有统计学意义（ =4.59、2.55，均＜ 0.05）。

2.4两组治疗9d后疼痛缓解情况比较两组癌痛程度均得到缓解，其中治疗组有效控制率78.38%，观察组为72.97%，两组有效控制率差异无统计学意义（2=0.41＞0.05）。见表2。

2.5两组治疗期间不良反应比较 治疗组出现恶心呕吐9例（24.32%）、便秘14例（37.84%）、排尿困难3例（8.11%）、嗜睡眩晕4例（10.81%）；观察组出现恶心呕吐11例（29.73%）、便秘16例（43.24%）、排尿困难 3例（8.11%）、嗜睡眩晕 6例（16.22%）。两组不良反应发生率差异均无统计学意义（2≤1.07，均＞ 0.05）。

3　讨论

癌痛是临床上晚期癌症患者常见的症状之一，不同原发病所致的癌痛涉及的机制有所差异[5]。WHO三阶梯止痛原则有效的规避了“天花板效应”，若常规药物控制疼痛效果不理想，可通过加大阿片类药物的剂量以达到更好控制癌痛程度的目的[6]。

盐酸羟考酮缓释片和盐酸吗啡片是临床上常用的癌痛治疗药物，本研究采用这两种药物联合滴定治疗癌痛，与单独使用盐酸吗啡片进行对比，结果显示，治疗24 h后，治疗组疼痛控制比率优于观察组（＜0.05）；治疗9 d后，两组癌痛均得到有效缓解。这可能是由于盐酸羟考酮缓释片具有 40%左右的即释成分，服药后1 h内即可发挥药效，其余60%左右的控释成分，能够保证具有镇痛效果的有效成分持续释放，保证12 h对癌痛的稳定控制，因此生物利用率较高，起效较快，短期镇痛效果强于吗啡[7]。

本研究中两种药物引发的主要不良反应均为恶心呕吐、便秘、排尿困难及嗜睡眩晕。治疗期间，治疗组不良反应发生情况总体优于观察组，但差异无统计学意义（fffc75＞0.05）。对于观察期间爆发痛患者进行有效处理后发现，治疗组爆发疼痛后缓解时间短于观察组（fffc74＜0.05）。此结果提示，联合滴定治疗与盐酸吗啡片 NCCN流程滴定治疗一样安全有效，且联合滴定治疗能在短时间内控制患者的爆发痛，在一定程度上减少了医护人员的工作量。

表1　两组服药1 h后患者癌痛缓解程度评价及处理方法

表2　两组治疗后疼痛缓解情况比较 例（%）

综上所述，盐酸羟考酮缓释片联合盐酸吗啡片与单独盐酸吗啡片按NCCN流程滴定治疗中重度癌痛具有相似的疗效，但短时间疼痛控制率更优，且缓解爆发疼痛起效迅速，安全性高，是一种治疗中重度癌痛安全有效的给药方法。

参考文献：

[1] 武林鑫,孙莉.癌痛治疗不足的现状与原因[J].肿瘤防治研究,2014,41(4):421-424.

[2] 高岚,王启盛.奥施康定与曲马多缓释片治疗中重度癌痛疗效比较[J].现代实用医学,2014,26(9):1168-1169.

[3] 中华人民共和国卫生部.癌症疼痛诊疗规范(2011年版)[J].中华危重症医学杂志:电子版,2012,5(1):31-38.

[4] 郭环宇,王玲玲,景年财.以奥施康定为初始滴定治疗中、重度癌痛的疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(12):3285-3286.

[5] 王晶,胡卫,詹玲,等.癌痛形成机制及模型研究进展[J].安徽医药,2013,17(8):1269-1271.

[6] 王娟,王科明.奥施康定治疗老年癌症患者中重度癌性疼痛50例临床观察[J].实用老年医学,2016,30(12):1042-1044.

[7] 金珊,谭诗生,蒋莹,等.盐酸羟考酮缓释片治疗老年患者中重度癌痛76例临床观察[J].贵州医药,2015,39(7):621-622.