胡胜江，王春，宣少燕
经皮冠状动脉介入（PCI）是治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者有效方法，其能快速解除梗阻，改善患者预后[1]。但由于STEMI发病急，部分患者难以在时间窗内进行介入治疗，而是选择溶栓治疗方法，延迟介入时间[2]。相对于在时间窗介入治疗的患者而言，溶栓后的STEMI患者再行介入治疗风险较高[3]。对于该类患者通常选取普通肝素进行抗凝治疗配合介入治疗，但介入治疗后不良心脑血管事件发生率较高。比伐卢定属于新型药物，具有良好的抗凝效果，但现阶段关于其在 STEMI患者溶栓后再进行PCI治疗中的应用报道较少。本研究选取溶栓后再行PCI的STEMI患者开展研究，探讨比伐卢定的应用价值，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2016年 5月至2017年5月浙江省绍兴市市人民医院收治的STEMI患者130例，均符合：（1）年龄≤75 岁；（2）溶栓治疗时间≤6h；（3）签署同意书；（4）排除合并血小板减少症、肝肾功能障碍及机械性并发症者。按照随机数表法分为研究组与对照组，各65例。对照组男60例，女5例；年龄43～75岁，平均（58.1±4.6）岁；病变血管：前降支31例，回旋支27例，右冠7例；病变支数：单只54例，双支8例，三支3例。研究组男61例，女4例；年龄41～74岁，平均（58.6±3.7）岁；病变血管：前降支30例，回旋支26例，右冠9例；病变支数：单只55例，双支6例，三支4例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法 研究组给予PCI+比伐卢定（江苏豪森药业股份有限公司；国药准字H20140056）治疗。术前使用比伐卢定0.75 mg/kg静脉注射，再采用泵入方法给予1.75 mg· kg－1· h－1直至介入治疗结束，术中测定活化凝血时间（ACT），若低于225s则追加0.3mg·kg－1·h－1。借助数字显影机进行手术，患者平卧，行局部麻醉，经造影确认患者冠脉病变特点，经桡动脉穿刺，置入6F导引导管，再经导管置入导管导丝，将球囊置入并扩张疏通阻塞部位，起到暂时支撑作用，结合患者情况选取型号适当的支架置入至堵塞部位。通过冠状动脉造影显影判断支架贴壁及血流复流情况，确认冠脉再通以及支架位置满意，撤出导引导管、导丝等，术毕。对照组给予PCI+普通肝素（云南制药股份有限公司；国药准字H53021562）治疗。术前使用130U/kg普通肝素静脉注射给药，介入过程中每10分钟追加1000U，使ACT≥225s。PCI操作方法与研究组相同。
1.3 评价标准 （1）两组应用支架类型。（2）治疗前后使用TIMI血流分级标准[4]评估患者出血情况。0级：堵塞段远端无血流；Ⅰ级：对比剂无法充盈堵塞段远端，但可通过堵塞部位；Ⅱ级：对比剂充盈堵塞远端时间＞3个心动周期；Ⅲ级：对比剂可完全充盈堵塞段远端，前向血流正常。（3）两组术后1个月内不良事件发生情况，包括出血、支架堵塞、不良心脑血管事件（包括中风、围术期心肌梗死、靶血管血运重建）。
1.4 统计方法 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组支架类型比较 两组应用支架类型差异无统计学意义（X2=0.257，P＞ 0.05），见表 1。
2.2 两组治疗前后 TIMI分级比较 两组治疗前后TIMI分级差异均无统计学意义（=1.099、1.314，均 P＞ 0.05），见表 2。
2.3 两组不良事件发生情况比较 研究组不良心脑血管事件发生率及总发生率均低于对照组（均P＜0.05）。见表3。
3 讨论
STEMI属于临床常见急症，病情进展迅速，若不及时治疗，可导致患者死亡。PCI是治疗STEMI有效术式，具有快速复通堵塞血管的作用，可极大改善患者预后。但因各种因素的影响，一些STEMI患者并不能在时间窗进行PCI治疗，而是先行溶栓治疗。该类患者在溶栓治疗后再行 PCI治疗会增加出血风险，因此临床上选择抗凝药物需谨慎。
普通肝素是STEMI患者PCI术中的常用药物，具有起效快、抗凝效果好的特点。但其无法直接作用于血凝块中的凝血酶，难以抑制血栓形成。同时斑块破裂会导致血小板释放血小板因子，其能够削弱肝素的作用[4]。比伐卢定是一种抗凝新型药物，属于高选择性凝血酶抑制剂，能够直接抑制Ⅱa因子活性，抗凝效果更佳[5]。且比伐卢定发挥抗凝作用时，不会受到血小板因子的影响，不会影响效果，并能够抑制血小板激活，防止缺血事件的发生[6]。
本研究显示，两组治疗前后的TIMI分级差异均无统计学意义（均 P＞0.05），说明比伐卢定的临床疗效与普通肝素基本相同。研究组不良心脑血管事件发生率和不良事件发生率均低于对照组（均P＜0.05），表明安全性方面比伐卢定较普通肝素更优。姜阳等[7]研究显示，STEMI患者PCI术中应用比伐卢定与普通肝素出现不良心脑血管事件差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能是本研究选取的STEMI患者PCI术前均经溶栓治疗，导致术中增加不良心脑血管事件的发生风险。且通过溶栓治疗后，与血栓结合的凝血酶暴露，容易激活机体凝血机制，进而诱发不良心脑血管事件有关。张鹏等[8]研究显示，STEMI患者急诊PCI术中使用比伐卢定后出血事件发生率明显高于应用普通肝素。但本研究两组出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因可能是STEMI患者溶栓后再行PCI时，出血风险相对未行溶栓治疗的STEMI患者高有关。
表1 两组支架类型比较 例（%）
表2 两组治疗前后TIMI分级比较 例（%）
表3 两组不良事件发生情况比较
综上所述，STEMI患者溶栓后介入治疗中使用比伐卢定的效果与普通肝素相当，但在安全性方面优于普通肝素。但鉴于本研究所含样本量较少，还待进一步扩大样本证实。
参考文献：
[1]顾晓龙,林霖,龚志华,等.比伐卢定在急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓后介入治疗中的疗效与安全性研究[J].中国急救医学,2016,36(7):595-599.
[2]高海旺,卫海松,牛振山,等.比伐卢定在老年急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗中的应用[J].中华老年医学杂志,2017,36(6):38-39.
[3]尹成彬.比伐卢定在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术中的抗凝效果观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(7):22-23.
[4]中华内科杂志.TIMI分级由来及意义[J].中华内科杂志,1998,37(5):311.
[5]姜海兵,李岚,葛振嵘,等.替罗非班治疗比伐卢定抗凝下急性ST段抬高性心肌梗死经皮冠状动脉介入术中无复流或慢血流[J].中国新药与临床杂志,2015,34(11):884-888.
[6]曾松柏,曾山,张梅,等.老年患者择期冠状动脉介入治疗中低剂量比伐卢定安全性观察[J].介入放射学杂志,2016,25(3):250-253.
[7]姜阳,郑晓群,林海龙.比伐卢定在高龄急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗中的疗效观察[J].临床心血管病杂志,2017,33(5):419-422.
[8]张鹏,解强,程颖,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术中应用比伐卢定的作用及效果[J].深圳中西医结合杂志,2017,27(6):103-104.
