杨芳，宋正尧，殷国林，章庆华，朱江波，施展，林谦，倪建华
闭合性阴茎海绵体白膜破裂伤是泌尿外科少见的临床急症，后果严重，早期正确的诊断及治疗至关重要。现将浙江省台州市第一人民医院2007年8月至2016年12月收治的11例闭合性阴茎海绵体白膜破裂患者的临床资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共11患者，年龄18～42岁，中位年龄26岁；已婚7例，未婚4例。其中手淫致伤2例，斗殴致伤1例，性交不慎、粗暴性交致伤8例。受伤前均无心血管疾病、糖尿病等，术前国际勃起功能指数-5（IIEF-5）评分平均为 22.7分。患者诉在性交或其他行为中，出现“啪”的声响，伴有阴茎弯曲，并出现剧烈疼痛，阴茎迅速疲软，偏向一侧。查体：阴茎松软，局部肿胀、青紫，偏向健侧，呈“茄子征”，触痛明显，1例尿道滴血，余无排尿困难及肉眼血尿，合并尿道损伤者会阴部查体提示蝴蝶型血肿。术前均行高频超声检查，提示左侧破裂6例，右侧4例，双侧1例，其中右侧1例合并尿道海绵体破裂，就诊时间为伤后2～18h。术前采用西门子G50、GE型彩色多普勒超声显像仪，探头中心频率为7.5 MHz，探头置于阴茎背侧、腹侧进行横切、纵切检查，仔细检查白膜的回声线是否连续，并测量回声线中断处与尿道外口的距离，并做体表标记。采用彩色多普勒血流显像（CDFI）显示阴茎的血流情况，检查阴茎血流是否通畅（阴茎背动脉、静脉及海绵体动脉等），海绵体破裂伤动静脉瘘及假性动脉瘤等。
1.2 方法 均行手术治疗。阴茎根部橡皮管阻断血供，术中予超声再次定位，其中6例患者于超声定位处行半环形、纵行切口。取阴茎根部局部麻醉，切开阴茎皮肤、Buck筋膜，清除血肿后仔细寻找白膜破裂处，取小块白膜送病理活检。4-0可吸收线缝合阴茎白膜，松开橡皮管，仔细止血；5例患者因血肿较大，双侧1例和合并尿道海绵体损伤，均采用脱套方法治疗，全麻或硬膜外麻醉满意后，距冠状沟0.5～1.0 cm处环形切口皮肤，深至Buck筋膜，在Buck筋膜和阴茎海绵体之间行阴茎皮肤脱鞘，清除血肿，仔细寻找白膜破裂口，常规取小块白膜送病理活检，再缝合白膜，去除橡皮管，仔细检查，尿道损伤者予探查尿道海绵体破裂口，并予5-0可吸收线缝合。所有患者均留置导尿管，自粘弹力绷带加压包扎，术后适当应用抗生素，口服乙烯雌酚预防阴茎勃起。
2 结果
11例手术均顺利，手术探查所见与术前超声检查完全符合。术后病理提示1例表现为结节硬化性改变，余10例为正常海绵体白膜。术后常规留置尿管3～5 d，合并尿道损伤者留置2周，弹性自粘绷带加压包扎 3 d，术后平均（6.8±1.2）d出院。术后禁性生活2个月，术后1个月复查阴茎形态均恢复正常，术后随访3～32个月，均未发生海绵体纤维化、阴茎弯曲或畸形、痛性勃起、阴茎硬结等并发症。术后3个月IIEF-5评分平均为23.4分，性功能均正常。合并尿道海绵体破裂者未发生尿道狭窄。
3 讨论
闭合性阴茎海绵体白膜破裂又称之为阴茎折断，是一种少见的生殖器损伤，于1925年首次描述[1]。引起此类损伤的原因很多，常见的原因有：粗暴性交，性交姿势不当或手淫过激烈以及外伤等[2-3]。本组11例患者中8例因粗暴性交所致，2例暴力手淫致伤，1例因斗殴引起。当阴茎勃起时，阴茎海绵体白膜厚度由疲软时1～2mm变为0.25～0.5mm，弹力下降，脆性增大，当高度紧绷状态下，如果受到暴力撞击易导致破裂[4]。本组有1例因斗殴致伤，因此当阴茎非勃起状态时，非性交暴力致伤同样也不容忽视。
快速准确的诊断是阴茎海绵体白膜破裂早期治疗的关键，根据明确的外伤史和典型的局部表现较易诊断，但破裂口的位置、个数以及是否合并尿道、阴茎血管等损伤对治疗较为关键。文献报道的辅助检查也较多，阴茎海绵体破裂其连续性中断，这是超声诊断白膜破裂特异性征象，并且可清晰显示破裂口的方位、大小、个数、有无尿道损伤、有无血管损伤等情况，为临床治疗提供可靠的信息[5-7]。也有报道采用阴茎海绵体造影用于该诊断，但可能导致造影剂外渗，导致海绵体机化。MRI也可以提供可靠的断裂线，但检查费用相对较高，且费时，即效性相对较差[8]。本组11例患者均采用B超检查，并行彩色多普勒超声检测是否合并阴茎背动脉、静脉、阴茎海绵体动脉的损伤，并在术中定位手术切口，手术探查白膜破裂数、方向、侧别与术前超声检查一致，因此认为超声可作为阴茎海绵体白膜破裂的首选检查方法。
闭合性阴茎海绵体白膜破裂的治疗分两种。非手术治疗主要措施为留置导尿管，阴茎加压包扎、冰敷，雌激素预防勃起及抗生素预防感染等，但非手术治疗因血肿机化等因素，容易导致阴茎硬结、成角畸形、勃起疼痛、性交障碍及海绵体纤维化等并发症，其发生率约为29%～44%[2,9]。手术治疗主要为清除血肿，修补白膜破裂口，恢复海绵体白膜连续性。但对于切口的选择有较多争论，有学者认为采取一周环形切口，即在距冠状沟0.5～1.0 cm环形1周切口，在Buck筋膜与海绵体白膜间游离阴茎皮肤，使阴茎皮肤完全脱套。此切口优势在于能较好暴露阴茎及尿道海绵体，有利于找到创伤的部位及出血点，并且对于包皮过长者可同时行包皮环切术，但对阴茎创伤较大。也有学者认为可采用半周切口，其优势是对阴茎创伤小，但切口小易导致血肿清除不便，并且可能导致破裂口遗漏等情况发生[10-12]。笔者认为应根据血肿大小、肿胀情况及术前超声检查结合选择切口。本组6例患者采用血肿局部切口，根据超声检查结果，纵行局部切口1例，横行半周切口5例，术中探查与术前超声检查白膜破裂口方向及个数一致。另外 5例患者因血肿较大，双侧海绵体白膜破裂、合并尿道损伤等原因，采取一周切口，更好的暴露创面。术中应仔细探查尿道，当高度怀疑尿道损伤时，术中应用尿道镜检查进一步明确诊断[13-14]。
修补白膜及Buck筋膜以3-0或4-0可吸收线较好，减少丝线对海绵体的刺激，并且可使阴茎海绵体白膜无丝线线结残留，减少术后纤维化的发生，尿道海绵体的修补本组采用5-0可吸收线缝合，注意修整及对合整齐，以免创伤性尿道狭窄的发生，本组合并尿道损伤者，术后未发生尿道狭窄。
根据明确的外伤史和典型的局部表现，阴茎白膜破裂易诊断，但是对于局部表现不明显者，高频超声可以明确诊断，对白膜破裂位置、破裂口方向、血肿部位及是否合并尿道损伤判断较为准确，是闭合性阴茎海绵体白膜破裂的首选检查方法，并可为术中定位提供可靠的信息。
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