任雅春，陆洲，王人彦

随着我国社会老龄化进程的加快，老年骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的发病率呈快速上升的趋势。既往多采用保守措施，如卧床、服用止痛药物等治疗[1]，不仅疗程漫长，疗效不佳，且长期卧床会引发诸多并发症。近年来，经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）以其创伤小、痛苦小、并发症少及疗效确切等优点，已应用于中老年OVCF的治疗。临床实践显示，PVP、PKP各具优势与不足[2]。笔者采用PVP结合中医分期辩证治疗老年OVCF患者，取得了较为满意的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江中医药大学附属富阳中医骨伤医院2012年1月至2015年12月OVCF患者110例。纳入标准：（1）符合 OVCF 的诊断标准[3]；（2）年龄≥60 岁；（3）具备PVP的指征，拟行PVP治疗；（4）椎体后壁完整；（5）患者依从性较好。排除标准：（1）脊髓、神经根损伤；（2）椎管内占位性病变，上下终板及椎体后缘骨质不完整，炎性和肿瘤改变，穿刺部位皮肤感染者；（3）心、肝、肾等重要脏器功能不全，以及其他严重的系统性疾病（如凝血机制异常），不能耐受麻醉或手术者；（4）精神疾病或精神障碍者；（5）对造影剂过敏者；（6）同期参与其他临床试验者。以抛掷硬币法，将受试者分入观察组与对照组，各55例。观察组男36例，女19例；年龄60～76岁，平均（68.7±3.9）岁；病程 5～ 31 d，平均（17.2±5.6）d；受累椎体：T10者 2例、T11者17例、T12者15例、L1者13例、L2者7例、L3者1例；受累椎体前部压缩22%～57%，平均（32.7±8.5）%。对照组男 38例，女17例；年龄61～75岁，平均（67.9±4.1）岁；病程 3～ 29 d，平均（15.7±6.3）d；受累椎体：T10者 1例、T11者15例、T12者17例、L1者14例、L2者6例、L3者2例；受累椎体前部压缩21%～55%，平均（33.4±9.0）%。两组一般资料差异均无统计学意义（均＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予以PVP，术前X线或CT定位病损椎体。患者取俯卧位，腹部悬空，术野常规消毒、铺巾，心电监护，C型臂X线机透视或数字减影（DSA）透视下操作。在损伤椎体右侧椎弓根外上缘处采用1%利多卡因予以局部浸润麻醉。作小切口，采取椎弓根入路，直到骨穿针的前端经过相应椎体的后缘，抽出针芯，装入导针，拔出穿刺针管，顺着导针置入扩张器，抽出导针，再依扩张器内芯置入骨钻，缓慢旋转至椎体前中1/3的交界位置；X线下查看位置适宜后，注射对比剂确定无泄漏，抽回骨钻，再把调配混匀好的低黏稠度骨水泥（PMMA）3～5 ml注入病损椎体，达到椎体边缘停止。注意观察骨水泥分布情况、患者肢体神经节段的感觉与运动情况，等待至骨水泥完全充满椎体、全部固态化后一边缓慢旋转一边轻轻地抽出穿刺针，处理穿刺点后术毕。术后密切观察患者双下肢感觉、运动功能情况，一般平卧24 h，术后1～2 d逐渐床上坐起、腰围保护下逐渐离床活动。

1.2.2 观察组 予以 PVP结合中医分期治疗，PVP同对照组。中医分期治疗时，将术后恢复期分为三个阶段，予以分期辨证施治。（1）初期：术后1～2周，患者瘀血形成，气机受阻，脏腑失调，治以活血化瘀、通腑排便，选用桃红四物汤（桃仁10粒，川芎、制香附、当归、赤芍、丹皮、延胡索各3g，生地黄、红花各2g），腹胀便秘者加火麻仁、郁李仁各15 g，每日1剂。（2）中期：术后3～6周，患者仍有瘀血未尽之症，且处于骨愈筋生之期，以活血化瘀、和营生新、接骨续筋为主，选用续骨活血汤（当归尾、骨碎补、续断各12 g，赤芍、白芍、煅自然铜、落得打各10g，生地黄15g，红花、土鳖虫、乳香、没药各6g），隔天1剂。（3）后期：术后7周及以后，患者处于气血耗损、肝肾亏虚之态，以坚骨壮筋、补益肝肾、温经通络为主，选用壮筋养血汤（党参、黄芪、当归、白芷、桑寄生、补骨脂、牛膝、丹皮各9 g，续断、生地黄各12g，红花5g，川芎、杜仲各6g），隔日1剂。在上述中医分期辩证汤药治疗的同时，辅以具有中医特色的腰肌康复功能锻炼，可选用五点或三点支撑法、弓桥支撑法、飞燕点水法等，循序渐进，以锻炼后不感到过度劳累为度。

1.3 评价指标 手术前后，通过X线片测量病损椎体前壁高度（AVBH）与椎体后凸角度（Cobb′s角）；手术前、术后3 d，采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评价患者疼痛程度。术后观察椎旁、椎间隙、椎管骨水泥有无渗漏，记录有无术后腹胀等其他并发症；术后随访6个月，记录有无OVCF复发；术前、术后3个月时，测定病损椎体的BMD，进行Oswestry功能障碍指数（ODI）问卷评定腰痛缓解程度。ODI共包括9项内容，每项分值0～5分，0分表示无任何功能障碍，评分越高表明患者疼痛/功能障碍越严重。

1.4 疗效判断 于术后3个月时复诊，参考《中医病证诊断疗效标准》[4]进行疗效评价：（1）治愈。损伤椎体基本恢复初始形态，骨折完全愈合，腰痛基本消失，功能完全恢复正常；（2）好转。损伤的椎体形态较治疗前显着改善，骨折基本愈合，腰痛症状明显缓解，功能基本恢复正常；（3）未愈。损伤的椎体形态与治疗前比较，仅轻度改善或未见明显改善，腰痛症状仍然存在，功能活动受到限制，甚至加重。

1.5 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，采用配对 检验，计数资料以率的形式表示，组间比价采用2检验＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组AVBH及Cobb′s角比较 两组术前AVBH、Cobb′s角差异均无统计学意义（ =0.31、0.19，均＞ 0.05）；两组术后AVBH、Cobb′s角差异均优于术前（≥6.23，均＜ 0.05）；两组术后AVBH、Cobb′s角差异均无统计学意义（=0.53、0.33，均＞0.05）。见表1。

2.2 两组VAS评分、术后并发症及复发率比较 两组术后3 dVAS评分均低于术前（ =4.96、7.05，均＜ 0.05）；两组术后VAS评分差异有统计学意义（=4.13,＜0.05）；两组并发症发生率与OVCF差异均有统计学意义（2=4.27、3.96，均＜0.05）。见表2。

2.3 两组BMD及ODI评分比较 两组术后3个月BMD较术前均增高，ODI评分均降低（≥4.67，均＜ 0.01）；两组术后3个月BMD、ODI评分差异均有统计学意义（=3.39、4.50，均＜0.05），见表3。

2.4 临床疗效比较 术后3个月，观察组治愈35例，好转18例，未愈2例，总有效率96.36%；对照组治愈24例，好转17例，未愈9例，总有效率83.64%。两组总有效率差异均有统计学意义（2=4.95＜ 0.05）。

表1 两组手术前后AVBH、Cobb′s角比较

表2 两组手术前后VAS评分、术后并发症及OVCF复发率比较

表3 两组术前、术后3个月BMD、ODI评分比较

3 讨论

OVCF的传统保守治疗起效缓慢，效果差，且因长期卧床导致骨质更加疏松，骨折更加难以愈合而形成恶性循环；但开放手术创伤大，患者不易耐受，更主要的是由于患者骨质疏松易产生内固定松动而导致手术失败。PVP是在影像介导下经皮向压缩椎体内注入填充剂，增加压缩椎体的受力强度，进而增强脊柱的稳定性。因此 PVP被广泛应用于无脊髓及神经根损害的脊柱胸腰段单纯压缩骨折。基于此，本文中两组均选用PVP作为主要的治疗方法。

老年性骨质疏松相当于中医“骨痿”，中医认为压缩性骨折的病机在于经脉受损，气机失调，血不循经溢于脉外，离经之血瘀滞于肌肤腠理所致。本文观察组即据此分期辨证施治，取自于“瘀去、新生、骨合”的理论基础[5]。中医认为，骨折初期筋骨脉络损伤而导致血离经脉，瘀积难散，气滞血瘀[6]，继而郁则化热，热损脾胃，因此应治以活血化瘀、通腑排便。及至中期，瘀肿多数已消散、疼痛减轻，但骨伤尚未复原，应治以接骨续筋为主。延至后期，骨痂多已生长，多又见腰膝酸软，四肢乏力，活动后局部微痛，因此应采取滋补肝肾，强壮筋骨的治则[7]。另外，在中医汤药施治的基础上，特别是中后期还施以具有中医特色的康复措施，以发挥促进局部血液循环，利于血肿的吸收和椎体的代谢，改善血供和微循环，阻止肌肉萎缩，减轻局部水肿和软组织纤维化、粘连等作用，最终促进椎体间骨折愈合。

本文结果表明经过治疗两组均不同程度的缓解了疼痛，增强了骨密度，改善了运动功能；且术后观察组恢复效果更优，具有更低的并发症发生率和OVCF复发率，提示观察组效果优于对照组，与文献[6-8]的结果是一致的。