郭俊，李梅，朱学平

单角子宫是比较少见的子宫畸形，也是不孕和反复流产的原因之一[1]。不同类型的单角子宫（或合并残角子宫）临床表现及妊娠结局各不相同，其中先兆流产率及早产率较高。二维超声因为无法显示冠状面，使诊断的正确率下降[2]；而三维超声恰恰能弥补这方面的不足，使子宫的外部形态及宫腔的形态得以完美显示。当单角子宫合并残角子宫时，往往标准的冠状切面显示不满意；而三维的 Omniview成像可以任意角度和方位进行切割和观察，可以使单角子宫和残角子宫的关系更好地显示出来。笔者旨在通过分析单角子宫（或合并残角子宫）二维及三维超声声像图特征，并与宫腔（腹腔）镜、磁共振成像或手术检查结果进行对照，以期探讨三维超声Omniview成像对其的应用价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2016年 1月至2017年6月在宁波大学医学院附属医院就诊的，经宫腔镜或腹腔镜、磁共振成像（MRI）或手术病理证实为单角子宫（或合并残角子宫）的患者16例，年龄15～45岁，平均（32.9±8.4）岁。临床就诊原因有：不孕4例，反复自然流产4例，周期性腹痛3例，妊娠常规检查1例，异位妊娠1例，体检发现（包括孕前检查）3例。

1.2 仪器及检查方法 使用 GE VolusonE8三维超声诊断仪，腔内容积探头，探头频率 5～ 9 MHz（3.75～ 9.25 MHz），同时兼有二维及三维扫查功能。先常规二维超声扫查子宫及双侧卵巢情况，已婚患者经阴道扫查，未婚患者经直肠扫查，重点观察子宫的位置、外形轮廓、宫底内膜形态、宫旁是否有包块、包块与子宫的关系，做出二维诊断结果。当发现子宫偏向盆腔一侧，宫底横切面子宫内膜短小（小于子宫横径1/2）的患者，在子宫矢状面清晰地显示宫底、子宫内膜及宫颈的情况下，固定探头，旋转扫描角度为120°～180°，调节取样框容积，将宫底至宫颈完全包络；使用3D自动扫描，选择Omniview，选用VCI-C模式，对于不同子宫位置的患者可以选择Line或Curve或Polyline方式（大多情况下选择Polyline方式），使取样线至内膜的中央且与内膜平行，此时可以清晰地显示子宫及内膜的三维冠状切面。在单角子宫合并残角子宫的情况下，通过旋转X、Y、Z轴或Omniview模式下，选择在B或C平面调节出单角子宫与残角子宫关系显示最佳的三维图像。然后存储在仪器硬盘内，并做出三维超声分型的诊断结果。

1.3 诊断标准 参照美国生殖医学会对苗勒管发育异常的分型[3]。单角子宫（或合并残角子宫）属于Ⅱ型苗勒管发育异常，分4个亚型，其中（1）Ⅱ-a型：单角子宫合并残角子宫，残角子宫内有宫腔，且与单角子宫宫腔相通；（2）Ⅱ-b型：单角子宫合并残角子宫，残角子宫内有宫腔，不与单角子宫宫腔相通；（3）Ⅱ-c型：单角子宫合并残角子宫，残角子宫为实体子宫，无宫腔，仅仅以纤维条带与对侧单角子宫相连；（4）Ⅱ-d型：仅一侧为单角子宫，对侧未发育。对显示不满意的患者，可以嘱分泌期复查。

1.4 统计方法 采用SPSS22.0统计软件包进行统计学分析。计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

二维超声单角子宫确诊9例，漏诊7例；三维超声确诊16例，无漏诊病例。三维超声确诊率高于二维超声（2=8.96＜0.05）。

单纯单角子宫（Ⅱ-d型）5例，本院二维超声误诊1例，诊断为正常子宫，后经三维Omniview成像确诊为单角子宫合并宫腔粘连。其余4例中左侧单角子宫3例，右侧单角子宫1例。二维超声表现：子宫外形狭长，偏向盆腔一侧，宫底部横切面内膜横径小于子宫横径的一半。单角子宫侧卵巢正常，对侧卵巢未显示，同时发现3例该侧肾脏缺如（封三彩图3～5）。三维Omniview成像显示：子宫外形狭长，宫腔失去正常的三角形结构，呈“棒状”或“香蕉状”偏向一侧。

单角子宫（合并残角子宫）11例，其中Ⅱ-a型1例：单角子宫合并残角子宫妊娠，二维超声误诊为双角子宫，一侧宫角区宫内孕，三维Omniview成像显示单角和残角侧子宫发育不对称，残角侧妊娠，在残角宫腔的下段见极其细小的管道与单角子宫侧宫腔相通。Ⅱ-b型3例：二维超声将1例误诊为子宫肌瘤囊性变，1例误诊为子宫腺肌症，后都经三维超声确诊为单角子宫合并残角子宫宫腔积液。另外1例三维 Omniview显示残角子宫内有内膜，残角宫腔与单角子宫宫腔不相通，且合并残角侧卵巢巧克力囊肿（封三彩图6～7）。Ⅱ-c型7例：二维超声漏误诊3例，其中将2例误诊为Ⅱ-d型，1例误诊为浆膜下子宫肌瘤，后均经三维超声确诊，三维除显示宫腔呈“棒状”或“香蕉状”外，于宫体中下段对侧见实性肌层样团块，外缘与子宫浆膜层连续，其内无内膜回声（封三彩图8～9）。

3 讨论

单角子宫（或合并残角子宫）是女性生殖道畸形中少见的一种畸形，以往仅以二维超声来诊断此病正确率低。自三维超声Omniview成像应用以来，因其不仅增加了子宫冠状面成像，而且由于可以自由的切割图像，使单角子宫与残角子宫的关系亦可立体的显示出来，从而提高了诊断率。本组病例中，经阴道三维Omniview超声成像的诊断率为100.0%（16/16），经二维超声的诊断率仅56.3%（9/16），这证实了三维超声的优势。

但子宫畸形种类繁多，部分且不典型，故仍要注意其声像图上的鉴别点[4-5]，从而避免漏误诊。正常子宫的三维成像冠状面成像呈倒置的三角形，顶角是宫颈内口，底角是两个宫角；而单角子宫各亚型除宫腔呈“棒状”或“香蕉状”外，同时合并残角子宫的Ⅱ-a型要注意和不全纵隔子宫、不全双角子宫的鉴别。不全纵隔子宫和不全双角子宫在宫底部是对称的，而单角合并残角子宫Ⅱ-a型宫底部是不对称的，较大侧为单角子宫，较小侧为残角子宫，且残角的宫腔与单角的宫腔是相通的，三维超声图像上可见纤细的管道连接。

残角子宫可妊娠，但是因肌层发育差，大多在妊娠20周左右破裂，孕妇病死率高，故正确的诊断尤为重要。单角子宫同时合并残角子宫的Ⅱ-b型临床症状较其他各型多，因为残角宫腔与单角子宫宫腔不相通，往往会有痛经。残角子宫宫腔内往往有积血，因经血可逆流至腹腔，引起卵巢的巧克力囊肿或盆底的深部内膜异位症[6]。这一类型往往会误诊为肌瘤的囊性变或腺肌瘤，但要注意三维Omniview成像宫腔是“香蕉状”或“柱状”。单角子宫同时合并残角子宫的Ⅱ-c型，因为残角子宫无宫腔，无功能性，患者一般症状较轻，这一型要和单纯单角子宫Ⅱ-d型进行鉴别；注意仔细扫查宫体下段是否有类肌层样回声，同时观察卵巢两侧的完整性。Ⅱ-c型合并实性的残角子宫，残角侧会有正常的卵巢和韧带，有时还会有正常的输卵管[7]。若仅观测到一侧单角子宫时，要注意宫体中下端是否有实性类肌层样包块；若无，要仔细扫查子宫未发育侧的卵巢及肾脏是否缺如。诊断Ⅱ-d型单角子宫还需要和管状子宫的鉴别，前者子宫外形狭长，宫腔除特征性的“香蕉状”或“柱状”外；因胚胎时期泌尿、生殖的同源性，易合并子宫未发育侧卵巢、输卵管、肾脏缺如。后者子宫外形正常，宫腔呈现较宽的“管状”。

目前，对于单角子宫（或合并残角子宫）的各型诊断，除超声外，宫腹腔镜、MRI、子宫输卵管四维造影亦是准确率较高的方法。但是宫腹腔镜、子宫输卵管四维造影为侵入性检查，患者有不适感且子宫输卵管造影无法显示子宫外形及卵巢的情况；MRI对于单角子宫（合并残角子宫）诊断符合率高，但价格昂贵；而超声成像价格低廉，简单、无创、可重复性佳。当二维超声发现疑似单角子宫时，可立即启用3D模式冠状面成像协助诊断，方便快捷，准确率较二维高，且Omniview成像可以任意角度和方位进行切割，当残角子宫位于宫体下段较偏的角度时，可充分发挥其优势，获得最佳显示图像。本文诊断结果证实了三维Omniview成像的优越性[8-9]，是目前诊断单角子宫（或合并残角子宫）的首选方法。