姜小琴，余凯，林雪梅

作者单位： 324100 浙江省江山，江山市人民医院

甲胺广泛用于医学、农药及石油等行业，在生产过程中发生泄漏可致甲胺急性中毒。动物实验资料已证实，甲胺类化合物的靶器官为呼吸系统，并可致眼、皮肤和黏膜灼伤，中毒程度重时亦可累及中枢神经和引起心、肾及肝等多脏器损伤。甲胺类的生产和使用对人的主要职业危害是眼和上呼吸道刺激[1]。2017年8月，浙江省江山市人们医院收治因某化工厂甲胺泄漏所致急性中毒患者15例，经相应治疗后均康复出院，本文对其药物治疗及预后进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 15例患者中成年人14例，儿童1例；成年男性7礼，成年女性7例，男性儿童1例；成人年龄27～50岁，儿童5岁。呼吸道症状：刺激性干咳15例，咽部疼痛或不适15例，胸闷4例，呼吸困难1例，口唇发绀者1例。体格检查：II度喉头水肿1例，I度喉头水肿12例，无喉头水肿2例。生命体征均未见明显异常。血气分析：除1例患者明显出现轻度低氧血症 [氧分压 74.2 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血氧饱和度94.8%]，其余患者均未出现低氧血症。影像学检查（图1～3）：出现急性气管-支气管炎改变8例，出现胸腔积液2例，影像学检查均无明显异常5例。

1.2 诊断分级 诊断分级标准：（1）轻度中毒为有眼及上呼吸道刺激症状，眼结膜、咽部充血及水肿；出现Ⅰ～Ⅱ度呼气性呼吸困难的喉头水肿；胸部X线片表现符合急性气管-支气管炎或支气管周围。（2）中度中毒为有下列情况之一者，可诊断为中度中毒：出现Ⅲ度吸气性呼吸困难的喉头水肿；胸部X线片表现符合急性支气管肺炎或间质性肺水肿。中度中毒患者血气分析常呈轻度至中度低氧血症。（3）重度中毒为有下列情况之一者，可诊断为重度中毒：由于严重喉水肿或支气管黏膜坏死脱落导致窒息；胸部X线片表现符合肺泡性肺水肿；急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；猝死；并发严重气胸、纵隔气肿、皮下气肿或肺不张等[2]。重度中毒患者血气分析常呈重度低氧血症。因甲胺泄露时间为白天，15例患者均在早期即脱离中毒区域，因此此次无重度中毒患者。根据上述诊断分级标准：中度中毒（II度喉头水肿，轻度低氧血症）1例，轻度中毒14例。

1.3 治疗方法 入院后，对甲胺中毒患者采用以下的药物治疗方案。（1）糖皮质激素治疗：甲胺中毒患者在早期需给予足量、短程的糖皮质激素治疗[2]，其中入院前，14例成人患者均接受醋酸地塞米松磷酸钠注射液20mg，静脉推注，临时1次。入院后，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠120 mg，静脉滴注，中度患者给药频率为2次/d，其余患者为1次/d，儿童患者给予雾化吸入布地奈德1mg，3次/d。（2）药物雾化吸入：此次甲胺中毒患者均选择特布他林雾化液2.5mg联合布地奈德雾化液1 mg，3次/d，改善呼吸道症状。（3）祛痰剂的使用：住院期间5例患者因出现咳嗽及咳痰，痰液难以咳出，因此使用盐酸氨溴索注射液30 mg，静脉滴注，2次/d。

1.4 治疗结果 此次甲胺中毒患者均康复出院，因病情严重程度、住院期间并发症及基础疾病的不同，住院时间2～11d。出院时患者呼吸道症状完全缓解，不影响其日常生活与工作。

2 讨论

甲胺吸入毒性属低毒类，动物实验资料已证实，甲胺类化合物的靶器官为呼吸系统，中毒程度重时，可累及中枢神经和引起心、肾、肝等多脏器损害。甲胺有强腐蚀性，可使组织蛋白变性，脂肪组织皂化，造成溶解性坏死，因而出现对皮肤、眼和上、下呼吸道黏膜的刺激和腐蚀作用，引起化学性眼炎、咽喉炎、支气管炎、支气管周围炎、肺炎及肺水肿等病变[1]。

图1 吸入甲胺引起的少许胸膜反应

图 2 吸入甲胺引起的两侧胸腔少量积液

图3 吸入甲胺引起的胸膜反应与肺炎样改变

本文15例患者均因吸入甲胺而出现不同程度的呼吸道症状，甲胺中毒后需在第一时间评估患者临床症状，喉头水肿情况，并结合血气分析和影像学结果对患者的甲胺中毒程度进行评估，从而采取相应的治疗措施。甲胺中毒首先需使用短期及大剂量糖皮质激素治疗，从而减轻因吸入甲胺导致的呼吸道炎症，避免因炎症引起的喉头水肿、肺炎等，造成患者气道阻塞，从而导致呼吸困难、缺氧等一系列后续损伤。药物雾化吸入是甲胺中毒患者治疗必不可少的方法之一[2]，目前雾化吸入的药物主要有吸入用糖皮质激素、短效支气管舒张剂[包括短效 2受体激动剂（SABA）与短效抗胆碱能药物（SAMA）]。其中吸入用糖皮质激素颗粒小，可直达气道或肺部，因此起效快，对于呼吸道症状的改善作用优于系统性糖皮质激素[3]。而SABA与糖皮质激素具有协同作用，是解除支气管痉挛，治疗急性喘息的主要药物，代表药物为沙丁胺醇与特布他林。有文献报道，特布他林对 2受体的选择性及对肥大细胞的稳定作用均强于沙丁胺醇[4-5]。对黏膜损伤导致的痰液增多及难咳出的患者，可适当使用祛痰剂，氨溴索是目前临床应用最广泛的黏液动力学促进剂，可刺激呼吸道表面活性剂的形成及调节浆液性与黏液性液体的分泌，同时改善呼吸道纤毛区与无纤毛区的黏液消除作用，降低痰液及纤毛的黏着力，使痰容易咳出[6]；且氨溴索可通过其特有的抗氧化、减少炎性介质释放、促进肺泡和咽鼓管表面物质的合成及影响由咳嗽受体刺激所诱发的离子转运过程，从而增强咳嗽的清除作用，对呼吸系统进行保护[7]。

此次甲胺中毒属群体性中毒事件，15例患者均出现不同程度的呼吸道症状，因在白天发生，甲胺接触时间不长，因此未见重度甲胺中毒患者。此次事件本院及时采取急救措施，在充分评估病情的基础上给予不同中毒程度的患者相应的药物治疗，患者均康复出院。