王捷，于国芳，李仲飞，祝苏青，李翔，谢江圳，刘海燕，陈茂盛
尿蛋白是慢性肾脏病患者的主要症 状，由于肾小球的孔径及电荷屏障功能结构改变，加上肾小管重吸收功能减退，导致大量蛋白从肾小球漏出，持续大量蛋白尿又会进一步加重肾脏病的发生和发展，引起低蛋白血症，诱发感染、深静脉血栓、急性肾小管坏死、心功能衰竭及高脂血症等一系列并发症。肾脏损伤加重还可以引起血清25羟维生素D[25（OH）D]下降，导致骨代谢异常[1]。电解质紊乱、低钙高磷诱发继发性甲状旁腺功能亢进。长期持续的尿蛋白可以使患者尿中蛋白结合钙大量丢失、肾脏分泌1-羟化酶的功能下降，导致肠道Ca2+吸收入血障碍，粪便钙丢失增加[2]。慢性肾脏病的病理生理改变，血清Ca2+水平、维生素D和甲状旁腺激素（PTH）变化均可导致骨标志物检测异常和代谢性骨病的发生。本研究分析慢性肾脏病患者24h蛋白尿水平与血清骨标志物的关系，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年6月至2020年12月浙江省荣军医院收治的慢性肾脏病患者46例。均符合：（1）慢性肾脏病标准[3]；（2）年龄20～80岁；（3）未使用免疫或糖皮质激素治疗；（4）签署知情同意书。排除：（1）其他原因导致的骨量减少或骨质疏松者；（2）近期服用药物导致骨生化指标变化者；（3）有3年内骨折病史或骨质疏松家族史者。根据24 h蛋白尿水平将患者分成A组（24 h蛋白尿＜3.5 g）和B组（24 h蛋白尿≥3.5 g），各23例。A组男9例，女14例；平均年龄（56.7±13.0）岁。B组男19例，女4例；平均年龄（51.9±10.1）岁。另选同期健康体检者（24 h蛋白尿＜150 mg）23例，为C组，其中男16例，女7例；平均年龄（50.4±14.1）岁。3组性别、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
1.2 方法 采集研究对象空腹血清标本经低速离心机3 000 r/min离心5 min后上机检测，清蛋白（ALB）、Ca2+指标选用罗氏C702全自动生化分析仪进行化验；骨标志物检测采用罗氏E602全自动电化学发光仪及相应的免疫试剂盒，指标包括25（OH）D、iPTH、总I型胶原氨基端延长肽（tPINP）、-胶原降解产物（-CTX）及骨钙素N端中分子（N-MID）。每位研究对象按标准留取24 h小便，记录小便量，搅拌混匀后选取少量标本检测24 h蛋白尿，采用罗氏C702全自动生化分析仪免疫比浊法测定。采用法国Medilink MEDIX90双能骨密度仪测定患者腰椎骨密度（BMD），取其平均值。
1.3 统计方法 使用SPSS 23.0统计软件进行处理，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析；偏态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，采用克鲁斯卡尔-沃利斯检验。P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组生化指标比较 3组ALB差异有统计学意义（P＜0.05），B组＜A组＜C组（均P＜0.05）。3组血清Ca2+差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 3组ALB、Ca2+比较
2.2 3组骨志物指标及BMD比较 3组25（OH）D、iPTH、tPINP、-CTX及BMD差异均有统计学意义（均P＜0.05），血清25（OH）D水平：B组＜A组＜C组（均P＜0.05）；tPINP、-CTX水平：C组＜A组＜B组（均P＜0.05）。B组iPTH高于A组和C组（均P＜0.05），A组和B组BMD均低于C组（均P＜0.05）。3组N-MID差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 3组骨生化指标及BMD比较
3 讨论
蛋白尿作为慢性肾脏病的病理产物，会加重肾小球毛细血管硬化。本研究显示慢性肾脏病患者随着尿蛋白的大量流失，血清白蛋白水平下降，与正常人差异有统计学意义（均P＜0.05），而Ca2+浓度与蛋白尿数值变化无明显关联，需加大样本量进一步探讨。
双能X线吸收方法（DXA）测定BMD是诊断骨质疏松症的“金标准”。BMD测定水平与骨折风险程度密切相关，骨量减少的人群易发生脆性骨折[4]。本研究蛋白尿组BMD与正常组差异有统计学意义，这提示蛋白尿流失可能是引起BMD下降的原因。
蛋白尿可引起骨标志物的异常改变。肾小球孔径屏障功能异常和毛细血管通透性改变，引起维生素D结合蛋白丢失增多，导致骨代谢转化紊乱，肾小管上皮细胞病理状态下肿胀、脂肪变性、基膜断裂坏死，肾间质充血水肿又影响1-羟化酶活性，均可导致血清25（OH）D的减少[5]。本研究显示随着蛋白尿增多，血清25（OH）D水平明显下降，这说明慢性肾脏病患者普遍存在维生素D缺乏。PTH增高见于继发于肾病的甲状旁腺功能亢进。本研究B组iPTH高于A组和C组（均P＜0.05），这提示尿蛋白流失可能是其中原因。tPINP是反映骨胶原合成的重要标志[6]。本研究中3组tPINP差异有统计学意义，C组＜A组＜B组（均P＜0.05）。血清-CTX升高提示骨吸收增加，骨质流失。本研究显示3组-CTX差异有统计学意义，C组＜A组＜B组（均P＜0.05）。这说明随着蛋白尿的大量流失，骨吸收增加，骨质流失[7-8]。骨钙素维持骨的矿化速度。本研究3组N-MID水平差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量较少有关。
综上所述，在慢性肾脏病患者中，宜尽早检查BMD及检测骨标志物水平，在大量蛋白尿的患者中，需注意防治骨质疏松症形成。因本次研究样本量较少，结论容易出现偏移，还需要多中心大样本实验进一步研究。
