蒋燕，陈洁，郭锐

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）近年来呈全球范围内流行趋势，我国CHD 的发病率也逐年上升，且发病年龄逐渐年轻化[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为目前治疗CHD 的首选方法，但患者在PCI围术期及术后发生各类心血管事件的可能性仍较高。因此，术后通过规范服用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗尤其重要。阿司匹林主要通过阻断花生四烯酸（AA）代谢发挥抗血小板作用，氯吡格雷则通过阻断二磷酸腺苷（ADP）途径参与介导血小板的活化过程，目前研究已证实两种药物均易产生药物抵抗，因此临床常采用两种药物联用以减少药物抵抗、抑制血栓形成[2-3]。双联抗血小板治疗过程中对于血小板功能监测十分重要，但血小板功能相关指标监测十分复杂。血栓弹力图（TEG）能显示血液凝固动态变化过程，在临床评测患者血凝情况中取得了很好的效果[4]。本研究采用TEG 监测CHD 患者PCI 术后双联抗血小板评估血小板抑制率，以评估阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板聚集及心血管事件发生情况，以期为临床治疗方案的修订提供依据，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省诸暨市人民医院2018 年1 月至2020 年1 月收治的CHD 并行PCI 治疗的患者190 例。纳入标准：（1）符合《临床冠心病诊断与治疗指南》[5]中CHD 的诊断标准；（2）行PCI 及术后双联抗血小板治疗；（3）自愿参与本研究并签署知情同意书；（4）临床及随访资料完整。排除标准：（1）术前血小板功能异常、有出血倾向；（2）对阿司匹林、氯吡格雷药物过敏及服用其他抗血小板药物；（3）合并其他心脏疾病；（4）合并脑卒中、消化道溃疡、脑出血病史。根据TGE检测结果分为阿司匹林+氯吡格雷同时起效组（A 组）、单纯阿司匹林起效组（B组）、单纯氯吡格雷起效组（C 组）及阿司匹林+氯吡格雷均未起效组（D 组）。

1.2 方法 PCI 术前接受阿司匹林和（或）氯吡格雷用药≤5d或未服用过两种药物者，首剂量给予阿司匹林（陕西立众制药有限公司，国药准字：H20046690）和氯吡格雷（四川青木制药有限公司，国药准字：H20103599）各300 mg；术前用药＞5 d 者，则给予阿司匹林100 mg/d 及氯吡格雷75 mg/d。术后予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。

1.3 观察指标 采用TEG5000 血栓弹力图仪（美国西芬斯公司）测定凝血反应时间、血凝块形成时间、最大波幅、角度，并测定AA 诱导途径和ADP 诱导途径的血小板抑制率。AA 诱导的血小板抑制率代表对阿司匹林的敏感性，ADP 诱导的血小板抑制率代表对氯吡格雷的敏感性。采用LH750 自动血液分析系统（贝克曼库尔特公司）检测空腹血糖、血红蛋白、糖化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血小板计数及D-二聚体。

1.4 随访 所有患者随访半年，观察缺血事件（心肌梗死、脑卒中、不稳定心绞痛等）及出血事件（脑出血、皮肤黏膜出血、消化道出血等）发生情况。

1.5 统计方法 采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以均值±标准差表示，采用单因素方差分析和t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组一般资料及生化指标比较 4组空腹血糖、LDL-C、总胆固醇及糖化血红蛋白水平比较均差异有统计学意义（均P ＜0.05），性别、年龄、体质量指数（BMI）、血小板计数、血红蛋白、三酰甘油、HDL-C及D-二聚体水平比较均差异无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

表1 4 组一般资料及生化指标比较

2.2 4 组TEG 参数比较 A 组、B 组、C组凝血反应时间、血凝块形成时间显着高于D组，最大波幅、角度显着低于D组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 4 组TEG 参数比较

2.3 组血小板凝聚抑制率比较 抗血小板反应正常组AA 途径、ADP 途径血小板抑制率（74.9±8.7）%、（75.2±10.3）%明显高于抗血小板反应低下组（45.2±8.2）%、（37.3±7.7）%（t=18.216、20.241，均P ＜0.05）。4 组AA 途径、ADP 途径血小板抑制率差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 4 组血小板凝聚抑制率比较 %

2.4 4组随访缺血事件发生率比较 A、B、C 组随访半年心肌梗死、脑卒中及不稳定心绞痛等缺血事件发生率均显着低于D组（2≥8.214，均P＜0.05）。见表4。

表4 4 组缺血事件发生率比较 例（%）

2.5 各组随访半年出血事件发生率比较 4 组随访半年脑出血、皮肤黏膜出血、消化道出血等出血事件发生率比较差异无统计学意义（2≤0.283，均P ＞0.05）。见表5。

表5 4 组出血事件发生率比较 例（%）

3 讨论

我国CHD 患者逐年增加，而CHD患者PCI术后如何预防心血管事件再次发生，为患者制定合理有效的抗血小板治疗方案尤为重要。阿司匹林主要通过乙酰化环氧化酶-1 促使血小板活化程度降低，进而使得由血小板生成和分泌的血栓素A2 等活性成分减少；氯吡格雷主要通过抑制ADP 激活P2Y12 受体，从而减少血小板活化和聚集而发挥抗血小板作用[6-7]。研究表明[8]，血脂水平、胰岛素抵抗、血糖升高、炎症状态等CHD的传统危险因素，也是发生阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗的重要原因。本研究结果显示，在阿司匹林+氯吡格雷均未起效组存在空腹血糖、LDL-C、总胆固醇及糖化血红蛋白水平升高的情况，这提示在阿司匹林、氯吡格雷双抵抗患者血糖、血脂水平存在异常升高的情况，这与一些研究结果相类似[9]。

血小板监测在CHD 患者CPI 术后监测中十分重要。TEG 技术具有用血量少、测验方法简易、测验时间短等优势，其效果与光学比浊法（LTA）结果相关性较好，在PCI 术后抗血小板药物疗效监测中具有优势[10]。本研究结果显示，在阿司匹林+氯吡格雷双抵抗的患者中，较其他患者凝血反应时间、血凝块形成时间降低，最大波幅、角度明显升高；而在阿司匹林+氯吡格雷均起效患者中凝血反应时间、血凝块形成时间明显升高，最大波幅、角度降低，这提示TEG检测用于评估PCI术后双联抗血小板治疗效果具有一定的临床价值，可通过TEG 技术判断阿司匹林和（或）氯吡格雷显效情况。AA 途径和ADP途径为临床抑制血小板聚集的主要途径，TEG 可检测导致血小板发生抑制的途径，在筛选敏感性高的抗血小板药物或监测抗血小板治疗效果中具有良好的价值。本研究中，阿司匹林、氯吡格雷在各自主要途径发挥抑制血小板作用的同时，在另一种途径上也存在一定效果，但在阿司匹林+氯吡格雷双抵抗的患者中两种药物均发挥较小的抗血小板效果，这可能与此类患者机体存在更加严重的血脂、血糖异常及相关病症有关。

PCI术后部分患者存在药效过大或药物抵抗显效，如不能及时发现并根据患者个体情况调整治疗方案，可能增加不良心血管事件的发生概率，影响患者的预后。本研究中，阿司匹林+氯吡格雷双抵抗的患者心肌梗塞、脑卒中、不稳定心绞痛等缺血事件发生率较其余患者明显升高，但脑出血、皮肤黏膜出血、消化道出血等出血性事件发生率比较无明显差异，提示PCI 术后远期缺血事件的发生与阿司匹林和（或）氯吡格雷低反应性相关。研究显示，冠心病患者PCI 术后规律服用阿司匹林林和（或）氯吡格雷仍存在低反应或无效的情况，进而导致心血管血栓事件的发生。因此，通过对PCI术后抗血小板治疗患者型TEG 监测可指导血小板治疗方案调整，以确保抑制血小板聚集活性的效果，减少和预防缺血性心血管事件的发生。