冯毅承，程熠
无痛胃肠镜检查已广泛应用于临床，一般使用麻醉药物抑制患者中枢神经发挥镇静、镇痛的效果，保障胃肠镜检查顺利进行[1]。布托啡诺是一种人工合成的混合型阿片类受体激动-拮抗剂，可作用于患者中枢神经系统神经元突触前及后膜 受体[2]。研究指出[3]，胃肠镜检查前3min应用布托啡诺的效果明显，可缓解患者疼痛程度、缩短苏醒时间及提高检查质量。但阿片类药物容易诱发患者出现与激动阿片类受体相关不良反应，如术后恶性、呕吐及嗜睡等，降低了患者术后舒适度，甚至引发严重的不良后果[4]。本研究拟探讨基于加速康复外科（ERAS）理念的麻醉管理预防布托啡诺引起的无痛胃肠镜检查后恶心呕吐的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2020 年1—12 月浙江省平湖市第一人民医院收治的行无痛胃肠镜检查的患者440 例，入选标准：（1）年龄20～70 岁；（2）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）患者及家属对麻醉方式知情同意；（4）临床资料齐全。排除标准：（1）存在麻醉或胃肠镜检查禁忌证者；（2）对布托啡诺及丙泊酚等麻醉药物过敏者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）合并精神病或严重意识障碍患者；（5）心、肝及肾等重要脏器存在严重疾病者；（6）凝血功能障碍者；（7）急性上消化道大出血患者；（8）因强烈抵抗情绪或其他因素自愿退出者。
对患者进行编号，按照奇偶原则分为对照组和观察组，各220 例。对照组男128 例，女92 例；年龄21～67 岁，平均（49.3±8.9）岁；ASA 分级为Ⅰ级112例，Ⅱ级108 例；体质量43～86 kg，平均（59.7±7.6）kg。观察组男121 例，女99例；年龄23～69 岁，平均（50.1±8.7）岁；ASA 分级为Ⅰ级116 例，Ⅱ级104 例；体质量41～83 kg，平均（58.8±8.0）kg。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。本研究已经获得了浙江省平湖市第一人民医院医学伦理委员会的审核批准，并支持开展。
1.2 方法
1.2.1 胃肠镜检查 取左侧卧位，鼻导管给氧（3～5 L/min），建立静脉通道，并实时监测患者血氧饱和度、平均动脉压及心率等生命体征。随后经静脉注射20 g/kg 的布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20143106），注射完毕后1～2 min注射2 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业有限公司，国药准字：H20030114），待患者睫毛反射消失后置入胃肠镜，开始检查。检查过程中可根据患者反应适当追加丙泊酚，以维持麻醉效果。
1.2.2 麻醉管理方式 对照组采取常规无痛胃肠镜检查麻醉管理方式。观察组实施基于ERAS 理念的麻醉管理方式：（1）检查前准备。评估患者心理状况、机体状况及胃肠镜检查的接受度，以确保麻醉和检查顺利进行；麻醉师参与检查前讨论，预设检查过程中可能出现的风险事件，做好应对措施。（2）肠道准备。嘱咐患者检查前7 d禁烟，检查前2 d内减少固体进食，检查前1 d 20:00 后禁食。检查当天清晨将2袋复方聚乙二醇电解质散（和爽68.56g/袋）加温凉水至2000 ml。首次服用500 ml，以后每隔15 min 服用250 ml，2 h 内喝完，喝完后约20 min，将2 瓶二甲硅油乳剂加入200 ml饮水中摇匀服下。并要求在检查前2 h 禁饮。（3）检查中麻醉管理。加强与护士、医师的配合，托起患者下颌保持气道畅通。实时监测患者生命体征，若出现心率≤55次/min 时静脉注射0.3～0.5 mg 阿托品，检查过程中合理控制丙泊酚用量，避免出现低血压。可预防性使用托烷司琼、地塞米松等药物预防检查后恶心、呕吐等不良反应的发生。（4）检查后管理。检查结束后将患者送至复苏室，仔细留意患者呼吸、心率、体温及血氧饱和度的变化，直至苏醒。待患者苏醒后避免立即下床活动，留观30 min 后评估患者生命体征及神情意识。
1.3 观察指标（1）比较两组检查后2、4、8、16 及24 h的恶心呕吐发生情况，恶心呕吐严重程度分为Ⅰ～Ⅳ级[5]。（2）观察两组检查后24 h 内追加止吐药物情况。（4）采用Kolcaba 舒适状况量表（GCQ）[6]评价两组24 h 内的舒适度，分为低度舒适、中度舒适及高度舒适。
1.4 统计方法 数据采用SPSS21.0软件处理，等级资料采用秩和检验，计数资料采用2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 恶心呕吐发生情况 检查后2、4及8 h，观察组恶心呕吐发生情况均要好于对照组（Z=7.24，P ＜0.05），见表1。
表1 两组不同时间点恶心呕吐发生情况（=220） 例（%）
2.2 检查后24 h 内追加止吐药物和舒适度情况 检查后24 h 内，观察组追加止吐药物例数低于对照组（P ＜0.05）。检查后24 h，观察组低度舒适人数少于对照组，中度舒适人数多于对照组（均P＜0.05），见表2。
表2 两组检查后24 h 内追加止吐药物和舒适度情况（=220） 例（%）
3 讨论
目前，ERAS理念在腹部外科手术、普外科手术、泌尿外科手术、骨科及妇科领域的应用均取得了理想的效果，普遍认为基于ERAS理念实施干预措施可减少围术期不良风险事件的发生，缩短术后康复进程。近年来，ERAS 理念下的麻醉管理应用优势逐渐凸显，被诸多麻醉医师和患者所认可[7-8]。布托啡诺是临床无痛诊疗术中常见的麻醉用药，对 受体亲和力最高，这也导致其具有明显镇痛优势的同时增加了一些不良反应的发生风险。在国内的一项研究中，雷碧霞等[9]学者选取了192 例无痛胃肠镜检查的患者为研究对象，其建议对布托啡诺用药的患者应加强预防术后恶心呕吐的发生，这与本研究目标相一致。
在本研究结果显示，检查后2 h 两组患者恶心呕吐发生率较高，在检查后4 h出现高峰，这可能是因为麻醉药物被吸收后作用于第四脑室腹侧面极后区化学感受器触发区（CRTZ）导致。研究证实[10]，CRTZ 存在5-HT3 受体、多巴胺2受体、阿片受体等呕吐相关受体，由于CRTZ不受血脑屏障保护，受麻醉药物直接刺激后引发呕吐。检查后2、4 及8 h，观察组恶心呕吐发生情况均要好于对照组（P ＜0.05），提示基于ERAS 理念的麻醉管理措施在无痛胃肠镜检查中的应用取得了显着的效果，有助于减少患者检查后恶心呕吐的发生，缓解恶心呕吐严重程度。分析其原因可能有：（1）检查前与患者进行有效沟通可缓解患者负性情绪，抑制交感神经，降低内源性儿茶酚胺的分泌，减少胃肠道反应；（2）在1 h 内分次饮用水可避免短时间大量饮水导致心肺、胃肠功能负担，检查前利用导泻药物行肠道准备可减少麻醉后反流误吸刺激；（3）缩短了检查前禁食、禁饮时间，有利于患者检查后胃肠功能恢复；（4）基于循证医学的术中和术后麻醉管理可促进患者检查后集体麻醉药物分解代谢，避免麻醉药物在体内分布时间延长，引发恶心呕吐；（5）恶心呕吐预防性用药可阻断中枢极后区和外周小肠壁内神经丛上呕吐相关受体介导的呕吐反应，减少检查后恶心呕吐的发生[11]。通过评估两组患者舒适度发现，检查后24 h，观察组低度舒适人数少于对照组，中度舒适人数多于对照组（均P ＜0.05），证实了ERAS 理念可提高患者无痛胃肠镜检查后的舒适度，患者更容易接受。
综上所述，基于ERAS 理念的麻醉管理可减少布托啡诺引起的无痛胃肠镜检查后恶心呕吐的发生率，提高患者舒适度，值得临床实践应用。
