林丽，傅传，傅忠

慢性阻塞性肺疾病（COPD）属于发病率较高的呼吸系统慢性疾病，近年来，受环境污染加剧、工业化进程加速以及人口老龄化等因素的影响，其发病率呈上升趋势[1]。COPD急性加重期（AECOPD）患者呼吸系统症状加重，易发生真菌感染，进一步增加死亡风险[2]。老年AECOPD患者受年龄、营养状况及基础疾病等因素的影响，抵抗力下降，免疫状态失衡，防御功能受损，感染风险增加[3]。由于AECOPD合并真菌感染缺乏特异性临床表现，可能导致漏诊或误诊，增加治疗难度。目前对AECOPD患者真菌感染的研究部位主要集中在肺部[4]，口腔真菌感染情况相关报道较少。口腔感染的致病菌或口腔内定植菌误吸入气道是引发呼吸道感染的重要途径，因此了解口腔真菌感染风险因素，尽早提供防治措施有利于降低肺部感染的风险。本研究对651例老年AECOPD患者进行回顾性分析，探讨其口腔真菌感染情况，并分析其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2021年1月浙江省安吉县第三人民医院收治的651例老年AECOPD患者的临床资料，男375例，女276例；年龄65～88岁，平均（76.2±9.8）岁；病程2～11年，平均（6.98±3.17）年。入组标准：（1）符合中华医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[5]中AECOPD的诊断标准；（2）年龄＞65岁，性别不限；（3）入院前无真菌感染相关症状，入院后接受菌种鉴定；（4）临床资料完整。排除标准：（1）住院时间＜24 h；（2）住院期间行外科手术、存在器官移植史；（3）合并支气管哮喘、肺结核、肺栓塞及支气管扩张等其他呼吸系统疾病；（4）合并恶性肿瘤、血液系统疾病。

1.2 方法 患者留取标本前，采用0.9%氯化钠注射液反复漱口后，常规留取咽拭子标本，置于无菌容器内送至实验室进行痰液培养。口腔真菌感染诊断参照中华医学会重症医学分会制定的《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）》[6]，咽部疼痛、口腔黏膜或舌体可见乳白色斑点或斑片状附着物，痰液标本真菌培养呈阳性。根据鉴定结果是否发生真菌感染，将651例患者分为真菌感染组与非真菌感染组。

1.3 观察指标 比较两组年龄、性别、病程、基础疾病合并情况（糖尿病、高血压、低蛋白血症、呼吸衰竭）、表面激素吸入时间、静脉使用糖皮质激素时间、抗生素使用时间、抗生素应用种类、住院时间以及是否存在侵入性操作。

1.4 统计方法 采用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验；影响因素分析采用Logistic多元回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔真菌感染情况 651例老年AECOPD患者中77例发生口腔真菌感染，感染率为11.83%。

2.2 真菌分布情况 77例合并口腔真菌感染的老年AECOPD患者痰液中检出白色假丝酵母菌、烟曲霉菌、黄曲霉菌、毛霉菌及其他假丝酵母菌，见表1。

2.3 老年AECOPD患者口腔真菌感染的单因素分析 真菌感染组年龄≥75岁、病程≥5年、糖尿病、低蛋白血症、呼吸衰竭、静脉使用糖皮质激素时间≥7 d、抗生素使用时间≥7 d、抗生素应用种类≥2种、住院时间≥14 d、有侵入性操作患者比例均高于非真菌感染组（均P＜0.05），见表2。

表2 老年AECOPD患者口腔真菌感染的单因素分析 例（%）

2.4 多因素Logistic回归分析 年龄较大（≥75岁）、病程（≥5年）、糖尿病、低蛋白血症、呼吸衰竭、静脉使用糖皮质激素时间（≥7 d）、抗生素使用时间（≥7 d）、抗生素应用种类（≥2种）、住院时间（≥14 d）及有侵入性操作是老年AECOPD患者口腔真菌感染的独立影响因素（均P＜0.05），见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来，老年AECOPD患者的医院感染发生率逐年攀升，特别是真菌感染，其中感染部位主要包括口腔及肺部[7]。本研究中，651例老年AECOPD患者口腔真菌感染发生率为11.83%，与穆迪等[8]的研究结果基本一致。痰液培养结果显示，白色假丝酵母菌为构成比最高的真菌种类，是呼吸道常见的定植菌，正常情况下数量较低，机体的免疫功能下降或滥用抗生素等可导致其数量上升。钟金树等[9]研究显示AECOPD患者中白色假丝酵母菌比例最高（49.1%），其次分别为酵母样真菌、隐球菌以及肺曲霉属菌，与本研究结果基本一致。这表明白色假丝酵母菌是AECOPD真菌感染治疗的主要方向。

由于真菌感染缺乏典型的临床症状，很难及时发现，可能耽误最佳治疗时间，加之老年AECOPD患者机体免疫力处于衰退状态，一旦发生真菌感染后，感染程度及范围加剧迅速，对患者预后产生不良影响[10]。因此有必要探寻老年AECOPD患者口腔真菌感染的影响因素，尽早采取防治措施。本研究结果显示高龄、病程长、合并基础疾病（糖尿病、低蛋白血症、呼吸衰竭）以及静脉使用糖皮质激素时间长、抗生素使用时间长、抗生素应用种类多、住院时间长、有侵入性操作是老年AECOPD患者口腔真菌感染的影响因素。分析原因可能如下：高龄患者通常由于体质较差及免疫功能低下，自身修复能力不足，更易受到真菌感染，且寄生在口腔与肺部的真菌还会随着年龄的增大蔓延至全身，造成其他部位感染，严重威胁身体健康。并且病程越长，还有可能合并基础疾病，其导致机体本身的生理屏障作用进一步降低，如低蛋白血症患者营养状况较差和免疫力较低，糖尿病患者糖代谢功能及免疫系统受损，且机体长期处于高糖状态为真菌生长提供有利条件，增加感染风险[11]。静脉使用糖皮质激素可能导致体内白细胞活性降低，吞噬作用减弱，并可能通过影响溶酶体分解和酶的释放等生理过程，加速真菌生长。抗生素使用时间过长及种类过多可能打破机体原有的菌群平衡状态，导致致病菌产生耐药性，最终增强其活性及生长速度。住院时间长则增加了接触病原菌的概率及交叉感染风险[12]。AECOPD患者的侵入性操作主要包括机械通气及气管插管等，可将病原菌直接带入患者口腔，损伤黏膜屏障，增加感染风险[13]。史燕等[14]对294例COPD患者进行回顾性分析，指出年龄、合并基础疾病是其发生肺部真菌感染的危险因素。黄春珍等[15]发现，静脉使用糖皮质激素时间长以及抗菌药物使用种类多、时间长是老年COPD患者口腔真菌感染的独立影响因素。张勤学[16]以烧伤合并COPD患者为研究对象，指出住院时间长与患者继发肺部真菌感染相关。何光辉等[17]对138例COPD伴下呼吸道感染患者临床资料进行回顾性分析，发现机械通气、侵入性操作与感染发生密切相关。上述研究均与本研究结论一致。这说明了老年人发生AECOPD时，需要及时接受治疗，调节自身体质状态。治疗方案应尽量减少静脉使用糖皮质激素的时长，减少使用抗生素和侵入性操作，保证治疗效果。本研究存在不足之处，即非真菌感染组中可能包含细菌感染或其他病原微生物感染患者，此次研究并未对其进行区分，因此后期仍需进一步试验，探究老年AECOPD患者不同类型病原微生物感染的影响因素。

综上所述，老年AECOPD患者口腔真菌感染发病率较高，受多种因素影响。应加大对重点人群的宣传教育，尽早采取相应防治措施，以改善患者预后。