吴水平

下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉出现弯曲、不规则膨出、扩张和伸长，其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支静脉血管，常伴有下肢胀痛、沉重感、水肿、皮肤瘙痒、皮下色素沉积等临床症状，如不及时治疗会对患者生活质量造成严重影响[1]。高位结扎内翻剥离术是临床治疗下肢静脉曲张的常用方式，可有效缓解患者相关临床症状，然而该方式医源性创伤较大，操作较为繁琐，手术费用较高，且具有一定的复发率[2-3]。近年来，介入微创手术逐渐应用于下肢静脉曲张的临床治疗[4-5]。本研究探讨DSA引导下射频消融联合聚多卡醇局部注射治疗下肢静脉曲张的临床疗效及安全性，为临床提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月至2019年6月浙江省永康市第一人民医院收治的下肢静脉曲张患者130例，采用随机数字表法分为对照组和研究组，各65例。纳入标准：（1）可见下肢浅表静脉血管怒张，下肢活动后伴有胀痛、沉重感、水肿、皮肤瘙痒等临床症状，血管多普勒超声检测明确下肢静脉曲张；（2）单侧下肢患病。排除标准：（1）严重心脑血管基础性疾病；（2）肝肾功能不全；（3）下肢静脉血栓；（4）下肢动脉性疾病；（5）下肢静脉畸形；（6）对造影剂及聚多卡醇成分过敏；（7）妊娠期或哺乳期；（8）下肢无法自主活动；（9）严重精神障碍性疾病，无法配合完成研究。两组一般资料见表1。所有患者及其家属均被详细告知本研究的内容和目的，自愿参与本研并签署知情同意书，且本研究方案的制定符合《世界赫尔辛基宣言》的相关要求。

表1 两组一般资料

1.2 方法 对照组实施减影血管造影（DSA）引导下的聚多卡醇局部注射治疗，使用1支10 ml医用注射器吸取1%聚多卡醇注射液（生产厂商：德国Chemische Fabrik Kreussler&Co.GmbH，规格：2 ml∶10 mg，批准文号：国药准字H20160033）2 ml，使用另一支10 ml医用注射器吸取8 ml空气，将2支注射器呈90°连接于三通阀，反复推抽2支注射器20次以上，制得聚多卡醇泡沫硬化剂备用；患者取立位，放松腓肠肌，充分暴露曲张静脉，30°将静脉留置针穿刺置入反流的隐静脉主干及浅表曲张静脉，见针头回血后固定；根据患者病情，每间隔7.5cm置入1支静脉留置针，静脉留置针下端连接聚多卡醇泡沫硬化剂注射器；然后指导患者取平卧位，足背浅表静脉穿刺置入留置针，抬高患者30°，使用Toshiba-Ultimax多功能数字减影机，在DSA模式下，设定帧率为1帧/s，注入造影剂行患肢静脉造影；待曲张静脉完全被造影剂充盈后停止注射造影剂，随后注入预先制备好的聚多卡醇泡沫硬化剂，通过DSA观察聚多卡醇泡沫硬化剂对造影剂的置换情况；当曲张静脉内的造影剂完全被聚多卡醇泡沫硬化剂置换或聚多卡醇泡沫硬化剂即将到达深静脉入口时立即停止注射硬化剂，患肢术后用弹力绷带加压包扎，24 h后改穿医用弹力袜。

研究组在实施DSA引导下的聚多卡醇局部注射治疗前，首先实施DSA引导下的射频消融术治疗。患者取平卧位，足背浅表静脉穿刺置入留置针，行DSA引导下患侧下肢静脉造影，探查患肢静脉血运状况，了解大隐静脉走行及下肢静脉病变范围；于大隐静脉主干平直且分支少的位置实施穿刺，置入6F血管鞘，抬高患肢30°促进静脉血回流排出，根据静脉病变区域大小沿大隐静脉走行局部皮下注射适量2%盐酸利多卡因麻醉肿胀液；随后在导丝导引下，经导管鞘插入射频电极导管，行曲张静脉射频消融治疗；消融治疗结束，退出导管，继续采用与对照组相同的方法。

1.3 观察指标 记录术中出血量、下床时间和住院时间等手术指标情况。于术后3个月评价临床疗效：完全成功：靶静脉完全闭塞，血管直径缩小，反流消失或反流＜1s，无肉眼可见下肢浅表静脉曲张，下肢胀痛、沉重感、皮肤瘙痒等临床症状消失；部分成功：靶静脉部分闭塞，血管直径缩小，反流＜1 s，肉眼可见下肢浅表轻微静脉曲张，下肢胀痛、沉重感、皮肤瘙痒等临床症状改善；失败：靶静脉未闭塞，血管直径无改变，反流≥1s，下肢浅表静脉曲张未见改善甚至更加明显，下肢胀痛、沉重感、皮肤瘙痒等临床症状未见改善甚至加重。于术前，术后3个月、1年采用阿伯丁静脉曲张问卷（AVVQ）评估患者生活质量情况，静脉临床严重程度评分表（VCSS）评估患者静脉曲张症状情况。观察术后1年内并发症及静脉曲张复发情况。

1.4 统计方法 采用SPSS23.0软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标情况比较 两组术中出血量、下床时间和住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组手术指标情况比较

2.2 两组临床疗效比较 研究组完全成功63例，部分成功2例，完全成功率96.92%；对照组完全成功56例，部分成功9例，完全成功率86.15%。两组临床疗效差异有统计学意义（2=4.886，P＜0.05）。

2.3 两组手术前后VCSS、AVVQ评分比较 两组术前VCSS、AVVQ评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组术后3个月VCSS、AVVQ评分均较术前显着下降，且研究组低于对照组（均P＜0.05）；两组术后1年VCSS、AVVQ评分均低于术后3个月，且研究组低于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后VCSS、AVVQ评分比较 分

2.4 两组术后并发症、复发情况比较

研究组发生下肢疼痛麻木4例，皮下瘀斑5例，复发5例；对照组发生下肢疼痛麻木3例，皮下瘀斑4例，复发14例。两组并发症发生率差异无统计学意义（2=0.285，P＞0.05），复发率差异有统计学意义（2=4.993，P＜0.05）。

3 讨论

目前，临床对于下肢静脉曲张的明确发病机制尚未阐明，临床治疗包括药物保守治疗和手术治疗，药物保守治疗多用于病情较轻的C2级下肢静脉曲张患者，而对于C3级以上的患者而言，手术治疗成为其主要治疗方式。高位结扎内翻剥离术是比较成熟的手术技术之一，疗效确切，应用广泛，然而该手术方式创伤较大，患者术后恢复时间长，存在较高的术后并发症风险[6]。近年来，超声及造影引导下的介入治疗以其创伤小、操作简便、术后恢复快等优势，逐渐应用于下肢静脉曲张的临床治疗。其中，DSA引导下的射频消融术和聚多卡醇局部注射硬化治疗均为目前临床比较成熟的介入治疗方式[7-9]。然而二者联合应用于下肢静脉曲张治疗的相关临床报道较少。

本研究结果说明较单纯聚多卡醇局部注射治疗，增加射频消融术治疗并不会增加下肢静脉曲张患者医源性创伤，且对患者术后恢复不会造成不利影响；较单纯聚多卡醇局部注射治疗，射频消融术治疗联合聚多卡醇局部注射治疗可有效提高下肢静脉曲张的疗效水平，缓解相关临床症状，改善患者生活质量；较单纯聚多卡醇局部注射治疗，射频消融术治疗联合聚多卡醇局部注射治疗的疗效稳定性和持久性更好，有利于防止病情复发，且不会增加术后并发症发生风险，治疗安全性较高。射频消融术以电能和热量刺激，诱发下肢静脉病变区域血管壁出现微损伤，导致其发生纤维化改变，形成浅表静脉微血栓，从而使曲张血管闭合栓塞[10]。而聚多卡醇注入病变静脉血管后，可作用于血管内皮而诱发无菌性炎症反应，导致血管纤维组织增生，造成曲张的血管向内部塌陷粘连、闭合栓塞，根本上消除静脉血液反流、高压和浅表静脉血管曲张等症状；同时，聚多卡醇具有轻微的血管麻醉作用，可缓解患者下肢疼痛肿胀感，提高患者对于硬化术治疗的耐受性[11]。射频消融术和聚多卡醇硬化治疗可通过不同的作用机制，实现疗效互补和叠加，增加下肢静脉曲张治疗的彻底性和疗效稳定性。此外，在DSA引导下完成频射消融术和泡沫硬化剂注射操作，一方面可以准确了解下肢静脉血运和病变情况，有利于指导射频消融术穿刺位置的合理选择，降低手术风险，提高综合疗效；另一方面，可以更加准确的控制硬化剂的流向位置和输注剂量，确保硬化剂完全充盈病变静脉血管，最大程度提高治疗彻底性，并防止硬化剂流入深静脉诱发不良反应，提高治疗安全性。

综上所述，DSA引导下射频消融术联合聚多卡醇局部注射可提高下肢静脉曲张的疗效水平，缓解相关临床症状，改善患者生活质量，增加疗效稳定性和持久性，减少病情复发，且安全性较高，值得临床推广使用。