张萍
冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致心肌血管狭窄、阻塞，而缺血缺氧所致，该病在老年群体中有较高的发病率[1]。冠心病是引发严重心血管事件的主要原因之一，准确评估冠心病的预后情况，是救治措施及时有效实施的关键所在。冠状动脉造影术是目前公认的诊断冠心病的“金标准”，但因其属于有创性检查方法，限制了其推广应用。动态心电图因无创性成为心脏疾病的重要诊断方法之一。心电图心率变异性（HRV）是一种逐次窦性心律周期性改变的现象，可反映植物神经系统对心脏节律性的调节[2]。冠心病、心力衰竭等心血管疾病患者的HRV有明显降低[3]。因此，推测HRV 减低与心血管事件有一定相关性。鉴于此，本研究通过同步24h动态心电记录分析患者HRV时域和频域指标，以评估其对冠心病患者心血管事件发生的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019 年5 月至2020 年5 月期间浙江省诸暨市人民医院收治的冠心病患者200 例，均实施24 h动态心电图检查，根据患者NYHA 心功能分级进行分组，100 例心功能Ⅰ～Ⅱ级患者纳入观察组，其中男68 例，女32 例；年龄62～78 岁，平均（70.3±6.1）岁；冠心病程1～12 年，平均（6.82±2.58）年；心功能Ⅰ级45 例，Ⅱ级55 例；左心室射血分数（LVEF）35%～45%，平均（42.20±5.62）%。100 例心功能Ⅲ～Ⅳ级患者纳入对照组，其中男65 例，女35 例；年龄60～78 岁，平均（69.9±5.9）岁；冠心病程2～12 年，平均（7.21±2.30）；心功能Ⅲ级76 例，Ⅳ级24 例；LVEF 25%～34%，平均（29.56±3.31）%。两组性别、年龄、病程差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。本研究为前瞻性研究，已经院内医学伦理委员会批准。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合冠心病诊断标准，严格按照心电图标准化应用指南进行心电监护[4-5]；检测前停用洋地黄、受体阻滞剂及普罗帕酮等影响HRV的药物；临床资料完整，签署研究知情同意书。排除标准：原发性或继发性糖尿病、甲状腺功能亢进者；植入心脏起搏器者；合并急慢性感染性疾病者；合并神经系统疾病者；房室传导阻碍、心房颤动、起搏器节律等不适合进行HRV 者。
1.3 方法 所有受试者实施24 h 动态心电图检查。检查前未剧烈运动，无饮酒、吸烟及饮用咖啡，未服用对植物神经有影响的药物。仪器为美国迪姆DMS300-4A 动态心电记录器，于早晨8:00～8:30 进行电极粘贴佩戴，并于第2 天早晨8:00～8:30 取下。所有指标通过计算机自带程序软件自动分析处理。时域分析指标：（1）R-R 间期心动周期标准差（SDNN）：正常参考范围（141±39）ms，以50ms 为异常分界点；（2）24h 每5min R-R 间期均值标准差（SDANN）：正常参考范围（127±35）ms，以40ms为异常分界点；（3）相邻R-R 间期差值的均方根（rMSSD）：正常参考范围（27±12）ms，以15 ms 为异常分界点；（4）24 h 相邻R-R间期差值＞50 ms 的心博数占总博数的百分比（PNN50），以0.75%为异常分界点，比值越大说明迷走神经张力越高。频域分析指标：（1）总共率（TP）：频率范围0.4Hz；（2）低频功率（LF）：频率范围0.04～0.15 Hz；（3）高频功率（HF）：频率范围0.16～0.41Hz；（4）低频与高频成分比值（LF/HF）：正常参考范围3.6±0.7，比值越高说明交感神经张力越高，副交感神经受损。
1.4 观察指标（1）两组HRV时域和频率指标。（2）分析HRV 时域和频率指标与心功能LVEF 的关系。（3）记录患者1年内心血管事件发生率，包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、持续性心动过速及心脏性猝死等。
1.5 统计方法 采取SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用2检验；相关性分析采用Pearson 相关系数或Spearman 秩相关系数。P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 HRV 时域和频域指标 观察组HRV时域指标（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和频域指标（TP、HF、LF、LF/HF）均高于对照组（均P ＜0.05）。见表1。
表1 两组HRV 时域和频域指标比较
2.2 HRV 时域和频率指标与LVEF 的相关性 HRV 时域指标（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和频域指标（TP、HF、LF、LF/HF）与LVEF 均呈正相关（r=0.673、0.654、0.710、0.686、0.662、0.729、0.695、0.773，均P ＜0.05）。
2.3 心血管事件 观察组心血管事件发生率（4.00%）低于对照组（16.00%），差异有统计学意义（2=8.000，P ＜0.05）。见表2。
表2 两组心血管事件发生率比较 例（%）
3 讨论
冠心病因心肌缺血、缺氧会刺激心室化学感受器发生心反射活动，从而破坏心脏自主神经调节的平衡性，因此该病患者多存在心脏自主神经功能调节异常的现象。自主神经系统包括交感神经和副交感神经两个神经系统，其中迷走神经是副交感神经的分支，交感神经和迷走神经在维持心脏的功能性和正常节律中具有重要作用。正常状态下，窦房结受迷走神经和交感神经的共同支配，迷走神经可抑制窦房结的自主节律，降低静息状态下的心率频率；当人体发生体位改变、运动等应激变化时，交感神经活性增强，迷走神经兴奋性减弱，会迅速增加心率[6]。因此自主神经的平衡性可维持正常的窦性心率，这对预测冠心病预后有重大价值。
李陈璇等[7]研究表明，HRV 分析可作为预测冠心病心血管事件预后的有力指标。尤琳[8]研究指出，与发生心血管事件的冠心病患者相比，未发生心血管事件的冠心病患者HRV 有明显增加。本研究显示，观察组 HRV 时域指标（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和频域指标（TP、HF、LF、LF/HF）均高于对照组，这提示冠心病心功能越差，HRV 越低。HRV 可通过分析心动周期的微小变化来反映自主神经系统对心脏节律性的精细调节情况，其中HRV时域指标为离散趋势指标，可描述24 h R-R 间期HRV变化趋势。SDNN 主要反映交感、迷走神经总张力的大小，可用于评估总体心率的变异程度；SDANN主要反映交感神经张力的大小，交感神经张力增高会使其值减小；rMSSD与PNN50 反映迷走神经对心率的调控作用，前者更为敏感，在心电图HRV 的应用中也较多，迷走神经张力变小可使二者的值减少。值得注意的是，生理状态下，迷走神经递质释放较快，反应时间约为150 ms，而交感神经递质释放较慢，正常需要1～2s 才能得到心率对交感神经兴奋性的反应，因此单一监测时域指标灵敏度较差，难以反映迷走神经与交感神经间的均衡性，在临床实际应用中还要结合频域指标进行综合分析。
频域指标反映自护神经对心率在不同频率段的调节，TP是反映24 h内HRV的总功率；HF 反映迷走神经张力大小；LF 反映、交感神经系统张力及其与迷走神经的符合调节功能；LF/HF 则是用于反映交感神经与迷走神经间的均衡性，交感神经张力增高，副交感功能受损，则比值增高。随HRV 减低，心脏无法维持正常的电生理活动，则会严重影响心血管活动。本研究显示，HRV 时域指标（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和频域指标（TP、HF、LF、LF/HF）均与LVEF呈正相关，这说明冠心病患者心功能越差，HRV 越低。这为预测冠心病严重程度及预后提供了有效途径。本研究观察组心血管事件发生率低于对照组，进一步证实HRV 减低对冠心病心血管事件发生有一定影响，可作为参考数据指导临床诊疗。
