杨森林，杜胜冰，王智豪，钱少杰

臂丛神经阻滞可为人体上肢及肩部手术提供良好的术中及术后镇痛[1]，肌间沟入路是其最常用路径[2]。采用平卧位行肌间沟臂丛神经阻滞（ISBPB）时，常因进针角度过低导致阻滞效果不佳或阻滞失败，临床上常采用垫高患者术侧肩部或侧卧位等方法改变进针角度，但给患者带来不适体验。研究发现，通过改变穿刺针的形状（弧形针）可以便于臂丛神经阻滞穿刺操作[3-4]，但弧形针因人体解剖结构差异无法设置标准弧度，故不能临床普及。本研究观察钝角弯针在ISBPB 中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年9 月至2022 年3 月杭州市余杭区第一人民医院收治的行上肢手术并采用ISBPB的患者116 例，纳入标准：（1）拟实施手掌、腕、前臂及上臂手术的患者；（2）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）年龄18 ～80岁；（4）体质量指数（BMI）18～25kg/m2；（5）心、肺功能无明显异常。排除标准：（1）严重肝、肾功能不全者；（2）穿刺部位感染、凝血功能异常及上肢感觉运动功能障碍者；（3）局部麻醉药过敏和近期持续服止痛药者；（4）不愿配合或有意识障碍者。所有患者均签署知情同意书，研究获得杭州市余杭区第一人民医院医学伦理委员会审核批准（LZYY202101）。

采用随机数字表法将116 例患者分为观察组及对照组，每组各58 例。其中观察组采用超声引导下钝角弯针行ISBPB，对照组采用超声引导下直针行ISBPB。

1.2 方法 臂丛神经阻滞前，确保静脉通路通畅，应用标准心电监护，吸氧（2 L/min），并根据需要予咪达唑仑镇静。两组穿刺操作均由同一熟练操作者完成。

患者取平卧位，头略偏向健侧。超声探头置于颈部中央环状软骨水平，由内向外水平移动探头，清晰定位患侧臂丛。采用平面内外侧入路技术进行穿刺。穿刺点消毒，并用1%利多卡因做局部麻醉。钝角弯针（观察组）或直针（对照组）穿刺点垂直刺入皮肤，至皮下调整针向。调整超声探头角度清晰显示针影，缓缓进针，当针尖进入肌间沟内、靠近臂丛处，回抽无血、无气，于臂丛周围缓慢推注局部麻醉药物（0.375%罗哌卡因和1%利多卡因15 ml）。

观察组穿刺针规格：一次性使用7 号无菌神经阻滞穿刺针，外径0.7 mm，长度80 mm。钝角弯针：麻醉操作前距针栓侧1cm 折成150°的钝角，见图1。操作前用0.9%氯化钠注射液冲洗针管并检验是否通畅。

图1 钝角弯针示意图

1.3 观察指标 比较两组操作总时间、臂丛神经识别时间、针影可视化难度（容易、中等及困难）、重新定位穿刺次数、针向调整次数、臂丛神经阻滞效果（完全、部分及失败）及术中疼痛程度评分（VRS 评分）。记录两组术后48 h 内并发症情况，如出血、血肿、感染和神经病变等。

操作总时间：穿刺针接触皮肤开始至完成注药后穿刺针离开皮肤时间。臂丛神经识别时间：从第一次针接触皮肤至针尖准确定位臂丛神经的时间间隔。重新定位穿刺：改变穿刺点重新定位穿刺。针向调整：针后退大于10 mm，再次向前进针。臂丛神经阻滞效果：完全，注药后30 min 内皮肤完全失去针刺感（桡侧、正中及尺侧）；部分阻滞，30 min 后阻滞不充分，需添加静脉镇痛药完成手术；阻滞失败，30 min 后阻滞无效，需全身麻醉完成手术。

1.4 统计方法 数据采用GraphPad Prism 9.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 两组性别比、年龄、体质量指数（BMI）、臂丛距皮肤深度（D）及手术时间差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 术中观察指标比较 观察组操作总时间和臂丛神经识别时间均明显低于对照组（均P ＜0.05）。观察组针影可视化优于对照组，且针重新定位次数及针调整方向次数低于观察组（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组操作总时间和臂丛神经识别时间比较

2.3 阻滞效果比较 观察组臂丛神经阻滞效果好于对照组，术中VRS评分低于对照组（均P＜0.05），见表3。两组均未发生穿刺部位感染、血肿及神经损伤。

表3 两组臂丛神经阻滞效果及术中VRS 评分比较

3 讨论

本研究结果显示，观察组操作总时间和臂丛识别时间均短于对照组，针影可视化难度、针重穿次数和针向调整次数均低于对照组（均P ＜0.05）。这提示钝角弯针行ISBPB 时操作难度降低，分析原因可能有：（1）从颈部臂丛神经解剖看，研究表明平卧位无超声引导的ISBPB 最佳进针角度约为60°（针与矢状面的角度）[5]。有证据显示超声下后路进针，最佳进针角度约为27°（针与矢状面的角度）[6]。因此针尾抬高约30°可以平衡进针角度过低，更符合操作习惯。（2）直针由于进针角度限制，穿刺针在操作过程常偏离超声显像范围，导致显影不全[7]，因此导致操作时间和穿刺次数增加。

有学者为解决进针角度的问题，设计弧形弯针进行穿刺[8]。（1）曲率设计降低了穿刺针的有效长度。与直针相比，为达同一平面的臂丛位置，弧形弯针针尖必须达平面下更深的位置然后向上达到目标位置。穿刺针位置越深显影越差，并且有穿破肺脏造成气胸或误入椎管内损伤脊髓可能，增加了穿刺风险[9]。一般成人臂丛距皮肤的最短距离为1.55 cm[10]，常用臂丛神经阻滞超声探头长轴半径约4 cm，依据毕达哥拉斯定理，皮肤穿刺点距臂丛距离约为4.29 cm。本研究采用8 cm 穿刺针，距尾部1 cm 处形成钝角，余下7 cm 直针长度足以完成穿刺。（2）弧形弯针曲率设计不适合所有患者。以常用7 号8 cm 穿刺针为例，若针曲率较大（形状类似外科缝合圆针）则不利于针在组织中前进，甚至贯穿皮肤。因此，改变针弧度并不是最优选。（3）操作过程方便与否直接影响阻滞效果，钝角弯针从操作时间和难度都优于直针，故钝角弯针法阻滞效果也更加完善。但术后感染、穿刺部位血肿发生率及神经损伤差异均无统计学意义（均P ＞0.05），提示超声引导下臂丛神经阻滞安全性大[11]。

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