林文杰，王丰，金孟浩，汪德秀

基底节区脑出血是由于高血压或者脑血管动脉瘤等原因引起的脑血管破裂，临床常表现为头痛、偏瘫和偏盲等，严重者导致死亡[1]。研究显示[2]，当发生基底节区脑出血后，大量的细胞因子、血浆蛋白和血肿成分被释放到脑组织中，激活补体的免疫系统和应激反应，引发炎症反应，加重脑组织损伤。研究显示，血清水通道蛋白4（AQP4）在脑出血中参与脑水肿的形成和消除[3]；高迁移率族蛋白1（HMGB1）可参与各种组织损伤后的修复过程和炎症性病理过程[4]；基质金属蛋白酶-9（MMP-9）与多种疾病的发生发展密切相关[5]。

手术是临床常用的治疗方式，主要包括开颅血肿清除术和立体定向微创穿刺引流术等。但开颅血肿清除术创伤大、对脑组织的损伤较重，术后并发症较多，临床效果不甚理想[6]。而立体定向微创穿刺引流术具有创伤小、术后恢复快和并发症少等优点。本研究探讨立体定向微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血的效果，并分析其对患者血清AQP4、HMGB1、MMP-9 及神经功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月至2022 年7 月温州市中西医结合医院收治的基底节区脑出血患者70例。纳入标准：符合基底节区脑出血相关诊断标准[7]，并经影像学技术检查确诊；患者血肿量30 ～70 ml；发病至手术时间＜12 h；患者和家属对本次研究内容知情同意。排除标准：存在其他部位的脑出血患者；存在凝血功能障碍者；存在精神障碍者；存在重要脏器功能病变者。根据手术方式的不同将其分为微创组（立体定向微创穿刺引流术治疗，n=23）和传统组（开颅血肿清除术治疗，n=47）。微创组男14 例，女9 例；年龄56 ～74 岁，平均（65.3±3.4）岁；血肿部位：壳核13 例，内囊10 例；高血压史20 例。传统组男36 例，女11 例；年龄56 ～74 岁，平均（65.2±3.2）岁；血肿部位：壳核24 例，内囊23 例；高血压史42例。两组患者基线资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经温州市中西医结合医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 传统组给予开颅血肿清除术治疗。患者取血肿对侧卧位，待完成麻醉消毒铺巾后，在头部作额颞部弧形手术切口，逐层剪开脑硬膜，使脑组织显露，而后开颅，显示岛叶，切开皮质，清除血肿，必要使可将骨瓣一同去除，止血缝合。

微创组予以立体定向微创穿刺引流术治疗。首先安装定向仪框架进行CT 检查，然后利用脑立体定向仪配套计算系统，根据血肿的位置形态及和重要脑功能区、血管之间的关系，设计最佳穿刺点及血肿靶点，测量及获取对应的坐标参数。常规消毒铺巾后行局部麻醉，根据立体定位确定的穿刺点处作一切口，切开头皮、皮下组织和肌肉，使用颅骨螺旋钻钻孔后将脑硬膜切开，在导向器的坐标引导下将穿刺针导入至穿刺靶点，缓慢将血肿量的70%～80%抽取。更换内径2 mm 的硅胶管到达靶点后固定，用含凝血酶0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔，待液体清亮后为止。逐层缝合头皮，取下立体定向仪框架，无菌包扎。术后次日常规行CT 复查，若发现在血肿腔内积血量仍多于10 ml时，可从引流管内注入注入0.9%的氯化钠溶液2 ml 和尿激酶2 万U，2 次/d，待注射完毕后关闭引流管并封闭引流袋4 h，再开放引流，在引流期间要始终保持引流管的畅通，及时清除堵塞物，复查头颅CT，血肿清除率达90%以上且引流液颜色变浅时可拔除引流管。

1.3 观察指标（1）临床指标：记录手术时间、术中出血量、住院时间、引流量和血肿清除率。血肿清除率=（术前血肿量—术后残余血肿量）/术前血肿量，采用3D slicer 软件计算血肿量。（2）血清学指标：于患者手术前和手术后7 d，抽取患者静脉血3 ml，经离心处理后取上层清液放置于- 40 ℃的环境中保存待测。采用酶联免疫吸附试验法检测AQP4、HMGB1 和MMP-9 水平，试剂和试剂盒均由北京普非生物科技有限公司提供，所有检测步骤均严格按照说明书完成。（3）于患者手术前和手术后1 个月，记录Rankin 评分量表（mRS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥预后评分（GOS）。（4）并发症：记录患者术后并发症发生情况，主要包括再出血、颅内感染、卒中相关性肺炎等。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 微创组患者手术时间、住院时间、术中出血量和引流量均显着低于传统组，血肿清除率高于传统组（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组血清学指标比较 手术前，两组患者AQP4、HMGB1、MMP-9 水平差异无统计学意义（均P ＞0.05）。手术后，两组患者AQP4、HMGB1、MMP-9 水平均降低，且微创组低于传统组（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组血清学指标比较

2.3 两组患者神经功能和预后比较 手术前，两组患者mRS、NIHSS、GOS 评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。手术后，两组mRS、NIHSS 评分均降低，GOS评分升高，且微创组各指标均优于传统组（均P ＜0.05），见表3。

表3 两组神经功能和预后比较 分

2.4 两组患者术后并发症比较 微创组患者并发症发生率明显低于传统组（2=3.896，P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症比较 例（%）

3 讨论

因基底节区脑出血会对患者脑组织造成破坏，引起缺血性坏死和颅内压升高，降低脑组织灌注，进一步扩大脑损伤，故及时清除血肿、降低颅内压是治疗关键。传统的开颅清除术虽可减轻颅内血肿的占位效应，但创伤和术中出血量较大，严重影响术后恢复进程。因而寻找更为安全有效的手术方式势在必行。范仕兵等[8]研究显示，微创手术在改善患者神经功能，降低并发症等方面的优势更为显着。故本研究探讨立体定向微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血对血清AQP4、HMGB1 水平和神经功能的影响，以期为临床手术方式的选择提供参照。

本研究中，微创组患者手术时间、住院时间、术中出血量和引流量均显着短（少）于传统组，血肿清除率明显高于传统组，提示立体定向微创穿刺引流术有利于提高基底节区脑出血患者的血肿清除率，改善围术期指标。可能是由于立体定向微创穿刺引流术在CT 的引导下准确定位，并主要在血肿腔内进行操作，避免了因多次穿刺对周围脑组织造成的损伤，不仅有助于减少穿刺次数和降低术中出血量、缩短手术时间，还能提高血肿清除率并减少继发性损伤，以缩短恢复进程。同时该术式手术创口小，患者受创面积不大，术后能更快的恢复，从而缩短住院时间。此外惠培泉等[9]研究也显示，立体定向仪能精准对血肿靶点进行定位，有利于减少手术创伤，促使术后恢复。

龚举鑫等[10]研究显示，患者在发生脑出血后，其脑内的血肿分解物会导致正常组织出现炎症反应，从而诱导神经细胞凋亡，对患者造成严重损伤。血清AQP4、HMGB1 和MMP-9 均为临床重要的炎症因子。本研究中，微创组AQP4、HMGB1、MMP-9 水平均低于传统组，表明立体定向微创穿刺引流术可减轻炎症反应，降低AQP4、HMGB1、MMP-9 水平。可能是该术式通过CT 检查确定颅内血肿的具体位置，而后选择具体的穿刺点和穿刺路径，能快速有效的清除血肿，避免了血肿对正常脑组织的压迫，使颅内压降低，脑组织恢复正常的供氧，改善血流状态，进而降低机体的氧化应激反应，减轻炎症因子的不良刺激，达到降低AQP4、HMGB1、MMP-9 水平的目的。

本研究结果显示，术后微创组mRS、NIHSS 评分明显低于传统组，GOS评分显着高于传统组，说明立体定向微创穿刺引流术在改善患者神经功能和预后方面的优势更为显着。可能与患者血肿得以消除，颅内压得以降低有关，进而减轻了血肿对脑组织的压迫，改善神经功能。此外，氧化应激反应和炎症反应的减轻，也可促进神经功能的恢复并改善预后。本研究还显示，微创组患者并发症发生率为8.70%，明显低于传统组的29.79%，提示该术式应用于基底节区脑出血患者中可有效降低术后并发症的发生。因该术式的准确定位，避开了血管密集区，使得穿刺路径缩短，减少了脑组织损伤，规避了术后感染等并发症的发生。

综上所述，立体定向微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血不仅可降低AQP4、HMGB1、MMP-9 水平，抑制炎症反应，还可降低mRS、NIHSS 评分，改善神经功能。