方惠，应美萍，毛冬梅

作者单位： 310007 杭州，浙江中医药大学附属杭州市中医院

后循环是基底动脉、双侧颈动脉及相关颅内血管的总称，其供血区域覆盖小脑、脑干、枕叶、丘脑内测及后外侧区域等[1]。后循环供血血管多为穿支血管，缺乏侧支循环，易形成腔隙性卒中；与前循环缺血性卒中（ACIS）相比，后循环卒中（PCS）更具有隐蔽性，部分患者肢体障碍不典型[2]。另外引发PCS 的因素还包括动脉粥样硬化、椎基底动脉系统解剖变异、动脉发育不良及外伤等，其发生率占脑卒中总发生率的1/5，但预后较差，致残率与病死率较高，严重威胁患者生命健康[3]。脑组织的代偿性和可塑性是卒中后康复训练的基础；改善PCS 患者共济失调神经功能、平衡功能及肢体运动功能，对预防摔倒和提高患者生活质量具有重要意义。本研究在常规康复训练的基础上，增加了步态平衡训练，并联合施加肌电生物反馈康复治疗技术，观察其对PCS 伴共济失调患者的康复治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性收集2021 年8 月至2022 年8 月在浙江中医药大学附属杭州市中医院康复科行康复训练的PCS伴共济失调患者136 例，采用分层随机分组法将“发病到开始康复训练时间”按照“≤2个月”、“2 个月＜病程≤4 个月”和“4 个月＜病程≤6 个月”3层，层内随机分组，再行层间合并。排除未按时按量完成干预训练及依从性不良患者7 例（5.15%），共129例患者纳入研究。本研究经杭州市中医院科研伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》中相关诊断标准[4]，且经CT 与MRI 影像学检查，显示病变累及后循环供血区；（3）患者运动协调、稳定和准确性欠佳；共济运动实验呈现阳性；符合共济失调相关诊断标准；（4）首次发作，病程＜6 个月；（5）四肢肌力经徒手肌力测定（MMT）均可达4 级及以上，可独立完成床、椅及轮椅间转移，并在较少辅助或监护下具备独立步行20 m 及以上的能力；（6）具备配合本研究相关干预治疗措施与评估手段的认知与行为能力，患者简易智力状况检查（MMSE）[5]≥21分；（7）对本研究相关内容、流程和注意事项均知晓且同意，依从性较高。排除标准：（1）多发脑卒中；（2）周围神经病；（3）病变未累及脑后循环供血区；（4）合并重要器官、系统疾病，无法完成本研究相关康复训练及治疗；（5）存在肩关节半脱位，或严重情感、意识、听力、视野等障碍，对本研究依从性产生影响；（6）未按期足量完成本研究相关干预措施；（7）由PCS 以外因素引起的共济失调；（8）四肢肌力低于4级；（9）服用影响运动平衡功能的药物。

1.3 方法

1.3.1 康复干预措施 常规康复组行常规康复训练，内容包括常规运动疗法、作业疗法、物理疗法及言语疗法等。

步态平衡训练组在常规康复训练基础上增加步态平衡训练，单次训练时长控制在45 min，1 次/d；但运动康复训练总时长保持不变，训练时间为4 周。训练场所温度适宜、安静、光照柔和、干燥防滑；嘱患者于康复训练前穿干净衣服和防滑鞋。站立平衡训练内容包括站立保持（睁眼和闭眼）、重心转移（八方向）、屈膝微蹲等；动态平衡训练包括转体动作、站位提踵、踏砖训练等；步行训练内容包括侧方起步、前进后退、转弯、横走、跨越障碍物、原地转圈、“8”字横走等。训练过程中加强保护，防止训练中摔倒或受伤。

联合干预组患者在步态平衡训练组基础上联合肌电生物反馈治疗。采用生物反馈治疗仪（SA9800，南京），肌群选取与电极片佩戴：嘱患者取卧位（或半卧位），刺激肌群肌腹包括下肢肌群的股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌。电极片（圆形，直径3 cm）贴敷部位由酒精消毒干燥后进行贴附。刺激模式选取主动模式（即肌电触发电刺激模式），设定为双向平衡波且自动调整阈值，刺激频率设定为10 ～100 Hz，波宽为200s，刺激强度0 ～100 mA；每隔15 秒行功能性电刺激5 ～10 s。刺激实施：肌电数据以“图文声”综合信号形式反馈给患者，嘱患者配合仪器指令完成“用力”及“放松”的辅助动作训练。干预时限：功能性电刺激每天治疗1 次，单次治疗时长20 min，每6 天为1 个治疗周期，治疗周期结束休息1 d后开启下1 个周期，干预时间为4 周。

1.3.2 样本脱落及研究终止指标 提前出院、其他不可抗力未能完成相关干预，或中途因依从性低等原因退出研究的患者视为脱落样本；出现严重不良反应，无法继续参与研究的患者，视为研究终止样本。

1.4 观察指标（1）时空步态参数：具体包括步速、步频、步幅及患侧支撑相百分比；（2）共济功能：以ICARS量表中“姿势与步态障碍”和“动态功能”两个分量表进行评估[6]；（3）平衡功能：以Berg 平衡量表进行评估[7-8]；（4）下肢股四头肌和小腿三头肌痉挛情况：以改良Ashworth量表（MAS）对应具体肌肉进行评估[9]；（5）下肢运动功能：以Fugl-Meyer 下肢运动功能评分（FMALE）量表进行评估[10]。测量评估时间为干预前后。

1.5 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD 检验或Kruskal-Wallis H（K）检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组一般资料比较 3 组间基线数据差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 3 组一般资料比较

2.2 3 组干预前后共济功能、平衡功能、下肢肌肉痉挛情况及下肢运动功能比较 3 组干预后ICARS量表、MAS 量表、Berg 平衡和FMA-LE 评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），且联合干预组上述各评分均优于常规康复组和步态平衡训练组（均P ＜0.05），见表2 ～3。

表2 3 组干预前后共济功能及平衡功能评分比较 分

表3 3 组干预前后下肢痉挛情况与运动功能评分比较 分

2.3 3 组干预前后时空步态参数比较 3 组干预后步速、步频、步幅及患侧支撑相差异均有统计学意义（均P ＜0.05），且联合干预组上述指标均优于常规康复组和步态平衡训练组（均P ＜0.05），见表4。

表4 3 组干预前后时空步态参数比较

3 讨论

PCS常引起患者语言、吞咽、感觉等多种障碍，患者出现眩晕、呕吐、共济失调、复视、视野缺损及饮水呛咳等症状，甚至出现意识障碍[11-12]。本研究采用加强康复训练中步态与平衡方面的内容，以期通过负反馈调节促进神经功能损伤的恢复及代偿；另外联合肌电生物反馈疗法，利用功能性电刺激作用于运动通路相关神经元，提高脑组织细胞兴奋性，促进病灶周边组织细胞重组，形成功能代偿，协助部分功能恢复[13]。

本研究观察指标涵盖下肢肌张力与痉挛情况、共济功能（运动共济功能部分）、平衡能力、时空步态参数及下肢运动能力（下肢痉挛方面加大步态平衡训练在常规康复治疗过程中的训练比例）。结果显示步态平衡训练组股四头肌与小腿三头肌肌张力较常规康复训练组均有所下降；在联合肌电生物反馈治疗后，该指标得到进一步改善。这说明在收缩拮抗的作用下，支撑相膝关节稳定度上升，肌群痉挛降低，维护和促进膝关节控制能力，患侧支撑相延长，摆动相顺利开启[14]。共济功能降低是后循环缺血性卒中患者较为典型的症状表现之一，本研究结果显示步态平衡训练单一或与生物肌电反馈联合，均进一步改善患者的共济功能。平衡能力包括动作的静态维持与被干扰时的动态调整两个方面，其功能的保持需要感觉整合、神经肌肉调节、生物力学等多系统共同参与协调方可完成[15]。本研究步行康复训练组静态平衡能力有所提高，但动态平衡能力并未较常规康复训练组得到显着改善；在联合生物肌电反馈治疗后，患者动态平衡能力得到了进一步提高。步态即人行走时的姿态，其与肢体解剖结构、运动调节功能及行为心理因素等均相关[16-17]。本研究结果显示，步态平衡训练组步速、步频、步幅以及患侧支撑相百分较常规康复训练组并未发生显着改变，但运动功能评分有所提高。这可能与本研究的干预时间较短有关，可在后期的研究中适当延长干预时间，评估进一步的康复效果。但联合干预组添加了肌电反馈治疗后，患者小腿三头肌痉挛情况得到进一步改善，踝关节的控制与协调能力上升，相关步态时空参数与下肢运动功能较常规康复训练组均得到显着改善。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突