宗珍，王毅，张贺彬，于妲，高枫

近年来随着广大女性对盆底功能障碍性疾病（PFD）关注度的提高，盆底超声作为检测此类疾病的基本手段[1]，在各级医院大力推广，为临床评估提供重要参考数据。受试者能否充分完成最大Valsalva动作是获得有效盆底参数的先决条件，在临床实践中，检查者可能采取不同体位帮助受试者完成这一动作。盆底超声测量值是否随体位产生变化，导致临床诊断发生调整有待验证。本研究分别在膀胱截石位、仰卧胸膝位与坐位条件下测量盆底参数，来研究体位的会阴盆底超声对PFD 诊断的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年8 月至2021 年11 月期间在杭州师范大学附属医院就诊的PFD 患者83例，平均年龄（38.4±4.1）岁，平均体质量指数（21.6±2.2）kg/m2。纳入标准：依据病史（如尿失禁、阴部脱出物、便秘等症状）、妇检、尿动力学检测诊断为PFD。排除标准：有盆腔占位或手术史，年龄小于18周岁，处于妊娠状态。本研究获得杭州师范大学附属医院医学伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

1.2 仪器与方法 应用GE Voluson E8 彩色超声诊断仪，RAB 6-D三维容积探头（频率2 ～7 MHz），容积角度设定为85°。操作步骤：受检者在排空膀胱和直肠后15 min 左右，膀胱尿量约50 ml 时，分别在膀胱截石位、仰卧胸膝位和坐位（需辅助坐凳）进行静息状态及最大Valsalva状态下盆底超声检查，3 种姿态均需要充分暴露会阴部，将探头涂抹足量耦合剂，外套一次性无菌探头薄膜，纵向贴合会阴部。在正中矢状切面上观察，从前到后显示的结构分别为耻骨联合、尿道及膀胱、阴道和宫颈、肛管和直肠壶腹部。在正中矢状面用容积渲染模式成像，获得肛提肌裂孔平面。由一位经验丰富的高年资医生进行2次重复测量，取最大值。测量方法：测量膀胱后壁最低点（LPB）、宫颈最低点（LPC）、直肠壶腹部最低点（LPA）分别与耻骨联合后下缘水平线之间的垂直距离，耻骨联合后下缘水平线上方为正值，下方为负值，如图1 所示。三维肛提肌裂孔平面描迹肛提肌内缘一周，取得肛提肌裂孔面积（LHA）。盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）测量方法：以阴道前壁、宫颈及阴道后壁最低点代表前、中、后盆腔最低点的位置，依次对应超声LPB、LPC、LPA，以上述解剖标志点距处女膜缘距离为参考值。处女膜缘上方为负值，处女膜缘下方为正值。

1.3 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素重复测量方差分析。不符合正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，多组间比较采用Friedman M 检验。相关性分析采用Pearson相关分析。绘制受试者特征曲线（ROC），以超声LPB测值诊断阴道前壁（膀胱后壁）脱垂的发生，分别获取膀胱截石位、仰卧胸膝位与坐位的最佳诊断截断值来预测阴道前壁（膀胱后壁）脱垂发生的敏感性、特异性、诊断符合率。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

静息状态及最大Valsalva 状态下，LPB、LPC、LPA 分别在膀胱截石位、仰卧胸膝位、坐位依次降低，LHA 依次增加，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。Valsalva 状态下，3 种体位LPB、LPC、LPA 与POP-Q 评分均呈负相关，坐位经会阴盆底超声测量LPB、LPC、LPA 与POP-Q 评分相关性均高于仰卧胸膝位、膀胱截石位，见表2。膀胱截石位、仰卧胸膝位、坐位ROC 曲线下面积依次增大，分别为0.830、0.874、0.923，见图2。通过ROC 曲线分析，膀胱截石位LPB 测值的截断值为－0.215 cm，仰卧胸膝位LPB 测值的截断值为－0.410 cm，坐位LPB 测值的截断值为－0.715 cm。以相应截断值计算在膀胱截石位、仰卧胸膝位、坐位条件下诊断阴道前壁脱垂的敏感性、特异性、诊断符合率分别为85.51%、92.31%、86.59%；90.00%、91.67%、90.24%；94.28%、91.67%、93.90%。

图2 膀胱截石位、仰卧胸膝位及坐位预测阴道前壁脱垂的ROC 曲线

表1 Valsalva 状态下3 种不同体位下盆底超声参数比较

表2 Valsalva 状态下PFD 组3 种体位超声测量结果与POP-Q 测量结果的相关性

3 讨论

女性PFD近年来备受关注，临床可以通过指检、X线造影、磁共振、盆底超声等方式来评估盆底结构变化。盆底结构位置改变及运动幅度是判断尿失禁（SUI）及盆腔脏器脱垂（POP）的重要指标。中国盆腔器官脱垂诊治指南（2020 年版）提出，术前盆底超声检查和盆底MRI 检查有助于POP 诊断和治疗方式的选择[2]。目前盆底超声技术已经成为诊断PFD的常规手段[3]，盆底超声以在静息状态和Valsalva 状态患者盆底结构参数的动态变化作为诊断依据，为临床医生深入了解盆底病变及制定个体化诊疗方案提供参考。既往研究表明，LPB、LPC、LPA、LHA 是反映盆底结构形态学变化的重要参数[4-5]。当前盆底检查大多采用膀胱截石位，有部分患者无法有效完成Valsalva 动作，需改用仰卧胸膝位、站立位或坐位等体位完成。本研究通过比较坐位与膀胱截石位、仰卧胸膝位盆底超声测值，探讨PFD 女性在不同体位下盆底结构参数的变化。

本研究结果显示：在静息状态与Valsalva 状态下，膀胱截石位、仰卧胸膝位与坐位的LPB、LPC、LPA 依次降低，LHA 明显增大。这可能是仰卧胸膝位、膀胱截石位及坐位依次增加了骨盆旋转角度，随着该角度的改变，致使骨盆出口面积顺序增加，即LHA数值增大，与骨盆X线检查[6]结果一致；其次由仰卧改为坐位后，人体的纵轴线从水平变为垂直状态，力的传导方向从横向转为纵向，叠加重力作用，腹腔压力在纵向传导更充分，有助于受检者有效完成最大Valsalva 动作；此外，坐位时盆底肌肉放松，会阴体易于扩张，盆腔器官下降阻力减小。

作为诊断POP 的重要标准，POP-Q 受广大临床医师认可。本研究将超声测量LPB、LPC、LPA 数值分别与POP-Q 数值进行相关性分析，结果显示坐位测量数值与POP-Q 测量数值相关性较膀胱截石位与仰卧胸膝位高。Steensma 等[7]与Nam 等[8]认为在膀胱截石位后盆腔测值与POP-Q 评分相关性较弱，然而本研究发现改为仰卧胸膝位及坐位后，后盆腔LPA 测值与POP-Q 评分相关系数增高，分析原因可能是由于仰卧胸膝位和坐位髋部屈曲角度增加，骨盆向后旋转，减少对后盆腔的压迫，直肠壶腹部能充分下移，因此膀胱截石位超声检查可能会低估直肠壶腹部的位移程度。

既往研究表明盆底超声对前、中盆腔脱垂诊断效能较高[9-11]。本研究结果显示，坐位诊断效能略高于其他两种体位，并且诊断界值随体位发生变化。尽管坐位在一定程度上能纠正了膀胱截石位、仰卧胸膝位产生的假阴性病例，提高诊断效能，但在实际应用中需注意保持体位一致。

本研究还存在以下局限性：（1）因条件所限入组仅为SUI、POP 及便秘患者，未包含性功能障碍、粪失禁、慢性盆腔疼痛患者，样本存在选择偏倚。（2）部分患者阴道壁解剖标志与盆腔内器官的解剖结构没有完全对应。

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