曾 勇,张 纲综述,谭颖徽审校
(第三军医大学新桥医院口腔科,重庆400037)
随着现代交通的发展,头颈部外伤有增多趋势,颌面创伤的发生率可达60%,而且患者常常是多发伤,急诊程序首先处理颅脑外伤、腹部严重脏器伤及明显的脊椎和四肢伤,往往忽略了颌面部创伤的Ⅰ期处理,或因为漏诊,拖延为陈旧性骨折,最后形成错位愈合。患者常常伴有严重颜面部畸形、张口受限、咬合关系错乱等。而面部陈旧性骨折颜面畸形与功能障碍的治疗难度大,难以获得满意疗效,常有诸多并发症遗留,是临床治疗的难点。随着社会的发展,患者对美观的要求越来越高,因而临床治疗技术必须相应的提高。肖强等[1]和Costa等[2]研究发现多层螺旋CT扫描速度快、覆盖好,一次扫描可采集4～8层、16层乃至更多层图像,层厚薄、图像清晰,具有很高的空间分辨率和密度分辨率。图形工作站拥有良好的后处理功能,可做任意角度及方位的三维图像重建,准确直观地显示骨折碎片的大小、形态、位置及涉及的范围,本文就三维CT在治疗颌面部陈旧性骨折中的辅助诊断进行综述。
1 三维CT在治疗下颌骨、髁状突陈旧性骨折中的应用
下颌骨是颌面部体积最大、位置凸出的骨骼,易发生损伤,其损伤的发生率居颌面骨折的首位。由于髁状突解剖结构纤细,下颌骨还是下颌骨最常发生骨折的部位。中国薄斌等报道髁状突骨折占整个下颌骨骨折的21.26%,与国外Cascone等报道20%～35%相仿。目前,临床上对髁状突骨折主要采用颞下颌关节位片、曲面体层摄影及二维CT技术,因为颞下颌关节周围有较多的骨结构干扰,常规X线对髁状突和喙突的骨折常显示不清。而CT可从横断位、冠状位、矢状位进行多体位的扫描,因而对骨折的显示较理想。在髁状突骨折移位不明显的病例中,二维CT的冠状位扫描对诊断髁状突骨折最理想,优于三维CT。因此,对疑有髁状突骨折者,首选冠状位。然而传统X线及常规二维CT检查都难以清晰或完整显示骨折全貌,螺旋CT三维和多平面重建成像技术的影像使用弥补了这一不足。研究表明,三维图像重建,准确直观地显示髁状突骨折断端的大小、形态、位置及涉及的范围,在显示水平走向的骨折方面更具明显优势,可立体地显示髁状突骨折纵裂发生的位置、关节脱位情况、关节盘的损伤等。张强等[3]采用多层螺旋CT扫描、MRI及三维重建技术对髁状突骨折及关节盘损伤进行对照评价,得到的结论是:CT和MRI一样在诊断关节盘移位上有很高的准确性,如以MRI为金标准,则CT的诊断准确度为97%,灵敏度为91%,特异性为100%。但M RI的检查费用高,Rodt等[4]和Haba等[5]指出多层螺旋 CT结合三维重建技术既不提高人体辐射剂量,又能够准确、清晰地显示髁突骨折的部位、方向和骨折段移位情况,较好地显示关节盘滑移的情况。随着CT扫描技术和后处理技术的飞速进步,这些方法已成为复杂部位(如髁状突部位)良好显示的有力检查手段。
2 三维CT在面中部陈旧性骨折中的应用
对已错位愈合的颌面部陈旧性骨折,黄盛兴等[6]研究指出:必须依据精准的影像学检查制订治疗方案,包括手术进路、骨折复位方向、接骨板安放位置、是否需行植骨矫正、是否正颌矫正及眶底重建等。面中部骨与颅底广泛重叠,骨缝众多,周围毗邻关系复杂,X线片仅显示颅面骨的平面重叠影像,易发生骨折漏诊与误诊。螺旋CT水平面图像可观察骨折片水平移位,冠状位重建影像可观察内外移位。三维骨重建影像可观察颌面骨的立体构象,对面中部陈旧性骨折的诊治有重要价值。丘仿松和麦翔榆[7]分析了对面中部骨折检查到治疗的过程后发现,颌面部螺旋CT三维重建,其图像立体、直观、清晰、准确,能够从多个方向和角度以及所需的层面显示出各种部位的骨折,包括骨折类型、范围、骨折段的移位方向和移位距离以及与骨折段周围组织的空间关系,尤其是在对扫描平面上的线性骨折和严重的粉碎性骨折具有特别的诊断价值。Buitrago-Téllez等[8]和 Bhandarkar等[9]对面中部陈旧性骨折的研究发现:三维CT影像技术有助于了解骨折段的旋转、移位及与邻近结构的关系,更适宜于对轻微的骨折段旋转的诊断。如颧骨、颧弓骨折后,骨折段出现旋转、移位,常呈 M型骨折,重者可使眶缘及眶底破裂。三维CT影像便于术者在术前了解骨折情况,并由此做出详细分类,为制订手术方案选择手术进路、内固定系统等提供客观依据。Ozcelik等[10]和Saigal等[11]利用三维CT立体测量系统实现了对颧骨移位的空间立体测量,准确性高,对陈旧性颧骨骨折的手术复位有指导意义。Oliveira等[12]在通过用三维CT对一火器伤引起的靠近颅底的翼状突及下颌骨喙突粉碎性骨折进行精确成像,为术前、术后治疗提供参考。自从1979年Herman首先研究了三维CT重建技术以来,三维CT已经越来越多运用于颅颌面复杂骨折的诊治。三维CT作为新的CT影像技术也有一些不足之处。如部分容积效应使菲薄的筛骨及腔内的碎小骨片难以显示,LefortⅡ、Ⅲ型骨折合并颅底骨折二维CT较易观察到深部情况。因此,在应用三维CT诊断颌面部创伤时还应结合二维横断CT图像。
3 三维CT在陈旧性眶周骨折中的应用
由于眶底骨质菲薄,颧眶骨折时易造成眶底骨折和眶底骨质缺损,眶内容物嵌入上颌窦内,影响眼球运动,造成复视、眼球后陷、眼球下移等并发症,临床处理这类骨折时往往涉及上颌窦、眶内容物等结构,治疗非常棘手。在手术过程中既需要固定骨折线,同时还要满足恢复眶腔容积、眶底水平面、解除眶内容物嵌顿、恢复颧骨颧弓突度及眶缘骨质连续性等要求。王正奎等[13]研究指出:CT应用于眼外伤的检查,不仅可以确定骨折大小、位置及移位情况,显示眼肌嵌入的程度,眶内脂肪、出血、气肿及视神经的改变,还可显示表面形态及周围毗邻关系。Nkenke等[14]指出近年应用三维螺旋CT,患者只需1次常规位置螺旋扫描,即可得到高质量的横断面图像,又可通过图像后处理功能得到较高质量的多平面重建图像,从最佳角度和方位显示眼眶骨折的直接征象和间接征象,对决定是否手术及制订最佳手术方案、评估预后和法医鉴定都有重要价值。MRI检查无辐射损害,特别适合于小儿患者或拟作多次随访者,但对骨折、新鲜出血、较小钙化的显示不如CT敏感和准确。就目前来说,高分辨率CT是诊断颅底及眼眶爆裂骨折的首选检查方法。Road等[4]和Olszycki等[15]在使用二维CT和三维CT对眼眶骨折诊断分析发现,两种方法均能作出正确诊断,但是三维CT具有更高分辨率,后期重建处理系统可以更直观了解骨折情况,能直接反映骨折碎片的空间关系、相对位置移动关系、有利于外科手术的精确度和术后效果。
4 三维重建与快速原型技术的联合应用
快速原型(rapid prototyping,RP)技术是基于离散叠加原理于20世纪80年代末建立和发展起来的一种全新的工程制造技术,以三维计算机辅助设计(computer aid design,CAD)模型或实物三维仿真重建(3-dimensional visual reconstruction,3-DVR)模型为基础进行分层加工成形,具有自动化程度高、制作精度高(最高可达±0.01%)、可制作任意形状的物件、材料利用率高等多方面的优越性,同时RP不需要夹具、固定装置和数控程序,能短时间内完成实体模型的制作。在医学领域RP技术的应用与三维重建技术结合紧密,利用组织器官的三维重建模型,通过RP技术可以制作相应的组织器官的实体模型,为疾病的诊断、手术方案的设计、组织器官缺损的个体化修复等提供基础。张庆福等[16]在三维重建基础上,利用计算机辅助图像切割技术很好地模拟了一侧下颌骨缺损,通过镜像技术再建了完整的下颌骨数据信息模型,以此为基础制作的下颌骨实体模型形态良好。口腔颌面部的器官多数形态复杂,但多数又具有左右基本对称的特点,十分适合镜像技术的应用,因而在下颌骨修复、颌面部手术设计、耳缺损的修复等方面都有应用。
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