石滴坚,程泽沛

(重庆市第三人民医院神经外科 400014)

高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HIH)是临床上常见的非外伤性脑实质内出血,绝大多数是由高血压伴发脑小动脉病变在血压骤然升高的时候发生,具有发病急、致残率和死亡率高、恢复慢及病理变化复杂等特征。相关研究表明,HIH患者常伴随血浆细胞因子水平的改变,并参与脑组织继发性损伤,直接影响其预后[1]。本文旨在探讨微创颅内血肿清除术手术时机对血肿细胞因子水平变化的影响及其与预后的关系。

1 临床资料

1.1 对象 2005年6月至2009年6月本科收治HIH患者70例,其中男42例,女 28例;年龄 17～80岁,平均(55.3±16.2)岁。符合下列诊断标准:(1)患者发病至入院时间小于24h;(2)经CT或M RI检查证实,排除脑动脉瘤及动静脉畸形所致出血;(3)呼吸、循环功能稳定。排除标准:(1)妊娠;(2)1周前有细菌或病毒感染;(3)有慢性疾病(如糖尿病、肝肾疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等);(4)既往有卒中或脑外伤史及正在服用免疫抑制剂或抗炎药物等。血肿量根据多田公式计算。70例患者按发病至手术时间分为Ⅰ组(超早期组,＜6h,n=39)和Ⅱ组(早期组,6～24h,n=31),两组患者年龄、性别、出血量及高血压病史等方面比较,差异无统计学意义。

1.2 方法 所有患者入院后均立即常规给予脱水降低颅内压、控制血压、控制血糖、应用抗生素、早期营养支持等治疗;同时在局麻下用直径为3mm YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,采用CT定位法,精确定位颅内血肿部位、范围及在颅表的穿刺点,以血肿中心为靶点钻透颅骨,将粉碎穿刺针缓缓送入血肿腔至其中心部位,保留穿刺针,经侧孔引流管缓慢抽吸血肿液态部分,后经外套管插入血肿粉碎针,每次冲洗时先以低温(4℃)生理盐水10mL冲洗,同时从侧孔收集冲洗液,离心后取上清液-20℃保存备测,然后再行反复冲洗血肿腔,直至冲洗液基本清亮[2]。发病后 24、48、72、120、168h以同样方法收集冲洗上清液一并送检。采用双抗体夹心酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测白细胞介素 1β(IL-1β),采取放免法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α),严格按试剂盒说明书操作。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件,实验数据以表示;多组间均数比较采用q检验,率的比较采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血肿冲洗液 TNF-α、IL-1β含量变化 Ⅰ组患者TNF-α于发病后48h达高峰,IL-1β于发病后72h达高峰,以后逐渐降低。Ⅱ组患者TNF-α于发病后72h达高峰,IL-1β于发病后120h达高峰。 Ⅰ组患者在出血后 48、72、120、168h TNF-α含量均低于Ⅱ组患者;在出血后72、120、168h IL-1β含量均低于Ⅱ组患者,见表1、2。

表1 两组患者血肿冲洗液IL-1β含量变化(ng/mL

表1 两组患者血肿冲洗液IL-1β含量变化(ng/mL

*:与Ⅰ组比较,P＜0.05。

出血后(h)组别 n 24 48 72 120 168Ⅰ组 3920.7±3.4 28.4±5.3 29.7±4.725.8±3.922.3±4.4Ⅱ组 3122.1±4.2 30.7±6.1 39.3±5.8*41.3±5.8*31.6±5.7*

表2 两组患者血肿冲洗液TNF-α含量变化(ng/mL

表2 两组患者血肿冲洗液TNF-α含量变化(ng/mL

*:与Ⅰ组比较,P＜0.05。

出血后(h)组别 n 24 48 72 120 168Ⅰ组 3951.7±5.9 55.3±7.2 50.2±8.348.4±7.245.4±6.9Ⅱ组 3153.2±6.3 67.2±8.5*74.7±7.9*68.5±6.6*63.1±8.1*

2.2 两组患者临床疗效观察 参照脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行疗效评定[3]。缺损分降低90%以上为治愈;降低46%～89%为显着进步;降低18%～45%为进步;l8%以下为无效;治愈、显着进步和进步均被认为有效。Ⅰ组患者总有效率高(84.6%),住院时间短〔(9.3±5.2)d〕,与Ⅱ组比较差异有统计学意义,见表 3。

表3 两组患者临床疗效观察(n)

3 讨 论

动物实验显示,HIH后炎症反应是出血后神经元继发性损害及神经功能障碍加重的重要因素[4],白细胞介素类和肿瘤坏死因子活性增加可导致脑微血管通透性及血脑屏障通透性增加、血脑屏障崩溃、炎性细胞侵入和脑水肿[5]。相关临床研究证实,HIH术后疗效与其出血灶及周围脑组织炎性细胞因子,如IL-1β、TNF-α等含量及动态变化密切相关[6-7]。郭富强等[8]研究发现出血早期(6h内)血肿周围组织损伤较轻,24～72h损伤最重,72h以后损伤逐渐好转。脑血肿周围组织细胞因子的分泌和表达是引起细胞凋亡进而导致脑出血继发性脑损伤的主要原因之一,因此在脑组织细胞凋亡到死亡的“时间窗”内如能积极采取有效干预措施.则对减轻脑出血后血肿周围组织的继发性损伤有重要的积极作用[8]。由于受取材条件限制,常通过血清、脑脊液(CSF)中炎性细胞因子的变化来间接判断脑出血后炎症反应情况,但其不能准确反应出血灶及周围脑组织炎性细胞因子的实际变化情况[6]。在本研究中作者对70例行微创颅内血肿清除术的HIH患者连续观察血肿冲洗液TNF-α、IL-1β的动态变化,非常接近地反映了脑出血后出血灶周围组织的炎性细胞因子的实际变化情况。HIH手术时机多年来看法颇不一致,目前由于神经影像技术对血肿的准确定位,国内外多数学者认为采用早期或超早期手术对降低病死率和改善早期治疗效果具有积极意义[9-10]。本研究比较了行超早期微创碎吸术手术(＜6h)和早期微创碎吸术手术(6～24h)两组患者血肿冲洗液 TNF-α、IL-1β含量的动态变化情况及预后,结果提示超早期手术患者其 TNF-α、IL-1β含量达峰时间早,达峰后 TNF-α、IL-1β含量开始明显下降。早期手术患者 TNF-α、IL-1β 含量达峰时间较晚,且 TNF-α、IL-1β 水平较高,其临床有效率低于超早期手术,住院时间较长。可能原因是在发病后6h内清除血肿,即超早期手术可迅速解除血肿对脑组织的压迫,改善局部脑循环,减轻脑缺氧和脑水肿,阻断颅内压升高的恶性循环,避免或尽快解除因血肿压迫导致的脑疝。同时减少脑出血后炎症介质的释放,避免炎症免疫瀑布的形成,及时终止血肿周围脑组织细胞凋亡,提高了术后生存率并降低致残率。因此从及时中止HIH后炎症反应及脑组织细胞凋亡、避免继发性免疫损害进而改善预后的角度看,尽可能早对HIH患者实施微创碎吸术(＜6h)是值得临床推广的方法。

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