李润先,阳茂春
(四川省中江县妇幼保健院 618100)
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,子宫肌瘤合并妊娠的发生率占子宫肌瘤的0.5%～1%,占妊娠的0.3%～0.5%[1]。由于晚婚、高龄分娩妇女增多,妊娠合并子宫肌瘤有明显上升趋势,近年来已有文献报道行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的安全性和可行性。本院在行剖宫产术同时行直径4～10cm子宫肌瘤剔除术75例,现总结经验,报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2000年 1月至 2008年6月在本院住院行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术75例作为研究组,以同期妊娠无子宫肌瘤行单纯剖宫产术75例作为对照组。研究组年龄24～42岁,孕周 36～41+2周;初产妇 37例,经产妇38例。对照组年龄21～37岁,孕周35+～41周;初产妇40例,经产妇35例。所有病例术前均无严重内、外科合并症及凝血功能障碍。两组患者平均年龄、平均孕周、剖宫产指征等相关因素比较,差异无统计学意义(表1)。
表1 两组患者年龄、孕周及剖宫产指征比较
1.2 子宫肌瘤发现时间和部位 孕前发现1例;孕期发现38例,其中孕早期26例,孕中期8例,孕晚期4例;剖宫产术时发现36例。子宫肌瘤位于子宫前壁45例,其中位于子宫前壁横切口下方4例,位于子宫前壁横切口上方37例,正位于子宫前壁横切口4例;位于子宫后壁30例。肌壁间子宫肌瘤41例,浆膜下子宫肌瘤34例,
1.3 手术方法 研究组中70例、对照组中72例剖宫产手术操作均采用经腹耻骨联合上横切口,子宫下段横切口;研究组中5例、对照组中3例因有剖宫产史,前次剖宫产为下腹纵切口,故采用下腹纵切口,子宫下段横切口。研究组术中见直径4～6cm子宫肌瘤58例,直径7～9cm子宫肌瘤15例,直径10cm子宫肌瘤2例;单发性子宫肌瘤61例,多发性子宫肌瘤14例,最多为3个。研究组先行剖宫产术,除子宫肌瘤需经切口处切除外,先缝合子宫切口再剔除子宫肌瘤。剔除子宫肌瘤方法与非孕期子宫肌瘤剔除术相同,先用缩宫素20u加生理盐水6mL,于子宫肌瘤周围及基底部注射后剔除子宫肌瘤,但不在阔韧带处用止血带,如果是宫体上的子宫肌瘤,宜用直切口[2],在瘤体上纵形切口直达瘤核,钝性分离将瘤体剥除,切口不宜过大,以能剥离剔除子宫肌瘤即可。缝合前不宜切除过多肌壁组织,以避免子宫复旧后造成子宫偏小。基底部缝扎后间断“8”字缝合关闭瘤腔,连续褥式缝合切口,缝合时一定不能留死腔。如果子宫肌瘤位于子宫前壁切口下方和上方近切口处时不必另行切口,可直接从切口缘分离瘤体,缝合时采用纳鞋底的方法,全层间断错开缝合瘤腔,再缝合子宫切口。两组剖宫产手术操作及麻醉方式无明显差异。
1.4 统计学方法 用t检验及χ2检验。
2 结 果
2.1 两组手术操作时间、出血量、应用缩宫素量等指标比较研究组平均手术时间为(78±30)min,失血量为(320±60)mL;对照组手术时间为(50±15)min,出血量为(220±70)mL。研究组手术操作时间比对照组长,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组失血量,应用缩宫素量,术前、术后血红蛋白量比较,差异无统计学意义(表2)。
表2 两组手术操作时间、出血量等指标比较)
表2 两组手术操作时间、出血量等指标比较)
指标术操作时间(中出血量(mL研究组 对照组 t P手min)78.0±30.0 50.0±15.0 48.635＜0.05术)320.0±60.0 220.0±70.0 5.946 ＞0.05术中缩宫素量(u)30.2±1.5 20.5±1.2 2.644＞0.05术后缩宫素量(u)30.3±1.3 28.2±1.5 2.331＞0.05术前血红蛋白(g/L)120.0±18 120.0±12 0.967＞0.05术后血红蛋白(g/L)105.0±16 110.0±13 1.673＞0.05
2.2 两组术后恢复情况比较 两组患者术后体温恢复时间(＜37.5℃)、术后恢复肛门排气时间、术后住院天数、产后42d复查恶露干净时间等差异均无统计学意义(表3)。
表3 两组术后恢复情况比较(d
表3 两组术后恢复情况比较(d
指标 研究组 对照组 t P体温恢复时间 3.0±0.7 2.8±0.6 3.461＞0.05恢复肛门排气时间 1.5±0.6 1.3±0.5 2.745＞0.05术后住院天数 5.0±2.0 5.0±1.8 4.564＞0.05恶露干净时间 34.0±6 30.0±4 4.367＞0.05
2.3 子宫肌瘤剔除情况 术中见单发性子宫肌瘤61例,多发性子宫肌瘤14例,子宫肌瘤直径4～10cm大小不等。术后剔除标本均送病理检查证实为子宫平滑肌瘤,其中黏液性变2例,囊性变3例。
3 讨 论
妊娠合并子宫肌瘤多于妊娠期超声检查时及剖宫产术时发现[3]。近年来随着剖宫产率上升,在剖宫产术时发现子宫肌瘤较以往有所增加。剖宫产术时是否剔除子宫肌瘤,存在赞同和反对两种意见。前者认为剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术可避免第2次手术给患者带来的痛苦和增加的经济负担;而后者认为妊娠期子宫肌瘤软化,与周围组织界线不清,使子宫肌瘤剥除困难,并且子宫血管怒张而出血多,偏大的肌壁间子宫肌瘤在处理时易造成大出血,需慎重。随着剖宫产技术的熟练,借鉴文献报道剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的可行性,本院2000年1月至2008年6月开展了75例行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术,在术中发现足月孕时子宫肌瘤边界清晰,容易分离,且子宫对缩宫素较非孕时敏感,与非孕时行子宫肌瘤剔除术相比较,难度无明显增加。回顾本院75例妊娠合并直径4～10cm子宫肌瘤患者行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术与75例单纯性剖宫产术相比较手术时间有所延长,但术中出血量、术中术后应用缩宫素量、术后血红蛋白下降值、术后恢复情况等差异均无统计学意义。本研究结果显示,行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术并未明显增加手术难度、出血量和术后并发症的发生。较大子宫肌瘤于剖宫产术时已剔除,有利于产后子宫复旧、恶露排出。本组在行剖宫产术中发现36例子宫肌瘤患者,提示手术操作者在剖宫产术中探查两侧附件的同时应仔细检查子宫,排除子宫肌瘤的可能性;剖宫产术中发现合并子宫肌瘤者术中应视子宫肌瘤位置、大小等综合因素判断是否同时行剔除术,以减少或避免大出血[4]。如子宫下段较大肌瘤不宜同时行剔除术,产妇子宫乏力出血多时也不宜同时行剔除术。
妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有一定影响,子宫肌瘤可引起难产和围生期合并症[5]。妊娠期子宫肌瘤易发生红色变性以及各种退行性变,如透明变性、黏液样变性及囊性变等;浆膜下子宫肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转,导致子宫肌瘤感染、坏死等;较大子宫肌瘤于妊娠期可使胎位异常,在分娩过程中可能发生产道梗阻而造成难产,又可引起宫缩乏力而致产程延长、产后出血等。因此妊娠合并子宫肌瘤,在妊娠期已发现者剖宫产指征可适当放宽,行剖宫产术时尽可能剔除子宫肌瘤,以避免患者再次手术而增加患者精神和经济负担。北京协和医院1982～1992年临床资料支持行剖宫产术时切除子宫肌瘤,认为90%单发性子宫肌瘤及近半数多发子宫肌瘤患者避免了日后子宫肌瘤复发而引起的子宫切除术[6]。
总之,根据患者具体情况及子宫肌瘤大小、位置在有条件的医院选择技术熟练、经验丰富者在行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术是必要的、安全的、可行的、经济的,以避免患者受第2次手术之苦。剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术虽可能延长手术时间,但未明显增加手术难度、术中出血量和术后并发症等,有利于产后子宫复旧,恶露排出。据张梅[7]报道33例行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术,无1例因子宫肌瘤剔除而出现不可控制的大出血,术后未见感染率上升。但本组75例中没有黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等,因行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术应当小心,警惕大出血,而这些部位的子宫肌瘤行剔除术时易引起大出血,在这方面还缺乏经验,有待于进一步提高和积累。
[1]乐杰主编.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:272.
[2]王世阆 主编.子宫肌瘤[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:190.
[3]王伽略,杨孜.妊娠合并妇科肿瘤[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(10):740.
[4]魏友胜.剖宫产术中对38例子宫肌瘤处理的体会[J].重庆医学,2002,31(6):541.
[5]张明,成宁海.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术134例分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(10):728.
[6]边旭明,吴葆桢,徐蕴华,等.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术27例分析[J].中华妇产科杂志,1993,28(6):364.
[7]张梅.妊娠合并子宫肌瘤56临床分析[J].重庆医学,2006,35(21):1979.
