郭洪章,杨忠义,王家干,马信文
(四川省攀枝花市第二人民医院骨科 617068)
闭合性腘动脉损伤12例临床分析
郭洪章△,杨忠义,王家干,马信文
(四川省攀枝花市第二人民医院骨科 617068)
目的总结闭合性腘动脉损伤的临床外科治疗经验。方法对12例闭合性腘动脉损伤进行回顾分析。均急诊行骨折复位固定,血管探查、吻合,深筋膜切开减张。结果本组无1例死亡,截肢1例,11例肢体血供正常,疗效满意。结论早期正确诊断,及早手术恢复肢体血循环,是治疗闭合性腘动脉损伤成功的关键。
闭合性;动脉;手术;诊断
随着交通、体育、工农业的发展,各种外伤越来越多,动脉损伤的发生率也随之增加,尤其是闭合性动脉损伤伤情严重,合并伤多,因无外出血,临床表现隐蔽,容易延误诊断,截肢率高[1]。本院骨科1990年1月至 2008年10月收治 12例闭合性腘动脉损伤患者,均急诊行骨折复位固定,血管探查、吻合,取得较满意疗效,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例,男 11例,女 1例,年龄18～45岁,平均26岁。受伤原因:煤石砸伤 5例,车祸伤4例,高处坠落伤2例,其他1例。合并胫骨上段骨折8例,股骨下段骨折2例,膝关脱位2例。伤肢明显缺血(伤肢远端动脉搏动消失,皮肤温度明显降低,苍白)8例,伤肢部分缺血(伤肢远端动脉搏动明显减弱,皮肤温度降低不明显,有一定毛细血管充盈反应)4例。手术至受伤时间在8 h内9例,8～12 h 2例,16 h 1例。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉,俯卧位,膝后做“S”切口,显露动脉及神经,探查发现:腘动脉断裂5例,部分断裂3例,伴栓塞4例,伴腘静脉损伤 3例。切除受损段血管,缺损不多,血管张力不大(2 cm左右)的直接端端吻合10例,缺损多,血管张力大,取对侧大隐静脉移植,无张力状态下修复2例。伴腘静脉损伤患者,必须同时修复静脉。合并骨折的病例在吻合血管后,为避免随后处理骨折时累及吻合血管,暂不关闭伤口,湿纱布保护,改变体位另做切口显露骨折,复位固定。最后再检查确认吻合血管通畅后关闭伤口。
1.3 术后处理 术后常规作小腿深筋膜切开减张,止痛、解痉、防感染等治疗。
2 结 果
本组12例均获随访,时间为4～36个月,平均14个月。本组无1例死亡,截肢1例(膝部及小腿挫伤严重),11例肢体血供正常,疗效满意。
3 讨 论
3.1 闭合性动脉损伤的诊断 开放性四肢大动脉损伤根据受伤机制、部位、伤口活动性出血,以及受伤肢体远端颜色苍白、皮肤温度明显降低、毛细血管充盈时间慢、肢体远端动脉搏动消失或明显减弱不难做出诊断。闭合性动脉损伤临床上较少见,且无伤口,无外出血,部分病例缺乏典型动脉损伤后伤肢皮色、皮温、感觉、运动的改变,有些患者远端肢体动脉仍可触及搏动,多为侧支循环动脉不完全断裂或是由钝性暴力引起的动脉损伤[2],有一定的毛细血管充盈反应。陈海等[3]报道68例周围血管损伤中,18例出现此类情况。医生常常麻痹大意,容易引起漏诊或误诊,造成截肢或危及生命的严重后果[4]。因此对有主要动脉经过部位的损伤,不论有无出血,均应密切观察伤肢皮色、皮温、感觉、运动的改变、肢体远端动脉搏动情况,及早发现闭合性动脉损伤。对高度怀疑有动脉损伤患者,动脉造影是血管损伤诊断的金标准,但是造影检查可以延迟重建血液循环的时间1～2 h,一般仅在远端动脉搏动减弱且不具备明确手术指征的情况下做此项检查[5]。目前多数学者对有明显血管损伤临床表现的患者不主张动脉造影,不能等待观察,应立即手术探查,以免延误手术时机,延长肢体的缺血时间,造成严重后果。本组12例均行彩色多普勒检查,该检查方便易行,可以反复检查动态了解腘动脉血流情况,其中8例受伤肢体远端颜色苍白、皮肤温度明显降低、毛细血管充盈时间慢、肢体远端动脉搏动消失,彩色多普勒检查提示腘动脉及其主要分支血流彩色信号中断。4例伤肢远端动脉搏动明显减弱,皮肤温度降低不明显,有一定毛细血管充盈反应,彩色多普勒检查提示腘动脉及其主要分支血流彩色信号明显减弱或呈间断性中断。本组患者入院后均立即手术探查,未等待观察。
3.2 动脉损伤修复的时限 早期正确诊断,尽快恢复肢体的血液循环对挽救肢体至关重要。目前普遍认为动脉损伤至重建血液循环时间6～8 h的疗效较好,肢体的存活率较高[6],随着时间的延长,肢体重建血液循环的成功率将明显下降,合并症和肢体的截肢率明显增高[7]。Green和Allen[8]报道动脉再通时间大于8 h的42例中截肢率高达86%。但是闭合性动脉损伤不同于肢体离断伤,由于侧支的代偿,肢体远端仍可有少量的血供,肌肉血供并不是完全丧失,而是出于“血氧饥饿”状态,超时限的腘动脉损伤如果能在组织缺氧的代偿期内修复肢体功能可望恢复[9]。所以在保证患者生命的前提下,受损肢体只要有一线希望,均应重建肢体的血液循环,尽力挽救肢体。本组12例中9例重建肢体的血液循环时间均在9 h内,2例重建肢体的血液循环时间超过12 h,1例受伤至手术16 h的患肢重建血液循环时间为18 h,该患者术后伤肢功能恢复良好。因而伤肢动脉修复的时间是决定手术以及预后的重要因素,但不应绝对化,只要伤肢未出现组织坏死均应该积极修复损伤动脉。
3.3 合并骨折脱位的处理 尽快重建肢体的血液循环,减少肢体的缺血时间是治疗动脉损伤成功的关键。目前对动脉损伤合并骨折脱位的处理与以往有所不同,以往为了防止骨折对已修复的血管造成再损伤,往往先固定骨折,再修复损伤的血管,但是延误重建肢体血液循环的时间,成功率下降,合并症和肢体的截肢率明显增高。现在多主张先重建肢体的血液循环,再处理骨折脱位,骨折固定尽量采用外固定支架、克氏针等简单有效的方式[10],以尽快恢复肢体的血液循环,减少伤肢缺血时间。本组病例均先探查吻合血管,再复位固定骨折,在患肢远端恢复了血液供应后有较为充裕的时间妥善处理骨折,处理骨折、脱位时确保将腘动脉置于无张力位。对于波及到关节的骨折尽可能解剖复位并以钢板、螺钉、外固定支架等坚强固定,以期早期锻炼利于患肢功能恢复,同时也避免Ⅱ期处理骨折时对肢体血管的再干扰。
3.4 腘动脉损伤修复的方法 如果腘动脉损伤的范围不大,取出血栓,切出受损段血管,缺损不多(2 cm左右),血管张力不大的情况下,尽量采用端端直接吻合;如果缺损多,血管张力大,应取对侧大隐静脉移植,无张力状态下修复,避免取同侧大隐静脉影响患肢静脉回流。因为腘动脉缺损2 cm以上即使屈膝位吻合血管也有一定的张力,如果游离腘动脉,容易损伤周围血管分支,导致术后皮肤肌肉大片坏死[11]。血管移植可无张力吻合血管,便于吻合之血管完好修复[12]。本组12例中,10例直接端端吻合,2例取对侧大隐静脉移植,无张力状态下修复。
3.5 深筋膜切开减张问题 腘动脉吻合后切开深筋膜减张,减轻骨筋膜室压力,有利于侧支循环的建立,有利于静脉回流,减轻肢体的再灌注损伤。本组病例吻合腘动脉后均常规作小腿深筋膜切开减张。本组1例膝部及小腿肌肉软组织挫伤严重,术前彩色多普勒检查提示腘动脉血流信号中断,术中见腘动脉以及血管床广泛挫伤,行大隐静脉移植术后彩色多普勒检查腘动脉血流信号弱,出现患侧小腿大片肌肉、皮肤坏死而截肢。
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R654.4
B
1671-8348(2010)09-1128-02
△通讯作者,E-mail:g-hz@163.com。
2009-08-13
2009-10-19)
·论 着·
