吴 铮,张泽华,许建中

(第三军医大学西南医院骨科,重庆400038)

近年来全球耐药结核形势严峻,1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”,2009年WHO再次报告中国在全球22个耐药结核高负担国家中位列第2[1]。卫生部2007～2008年全国结核病耐药基线调查显示,中国肺结核患者耐多药率为8.32%,广泛耐药率为0.68%。重庆地区结核患病率高于全国平均水平近50%,高于西部地区平均水平21.7%,达549/10万人。每年新发现4万结核病患者,是京、津、沪3个直辖市的10.7倍[2]。95%的脊柱结核来源于肺结核,随着近年来肺结核疫情的恶化,中国脊柱结核、耐药脊柱结核的发病率亦逐年增高。然而,近年中国对脊柱结核耐药情况的文献报道甚少,作为重疫区的重庆地区在此方面的流行病学调查也存在空白,无法掌握其发病情况及耐药特点。为此,本科对近年来收治的135例脊柱结核患者常规进行药敏试验,并依据药敏结果开展个体化抗结核化疗。现将结果报告如下,对初步掌握本地区脊柱结核疫情、指导临床治疗均具有重大意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年8月至2010年2月本科收治的135例脊柱结核手术患者,进行结核分支杆菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)的培养、药敏试验,所有病例均依据临床表现、实验室检查、影像学表现、病理学检查诊断为脊柱结核,常规化疗至少14 d,待血沉接近正常水平、结核中毒症状改善后进行手术。已有药敏结果显示的119例纳入本组。其中男67

例,女52例;年龄 4～76岁,平均34.5岁。其中颈椎结核 18例、胸椎结核26例、胸腰段结核21例,腰椎结核42例,腰骶椎结核12例。

1.2 方法 术中收集病灶脓液、干酪样组织(部分患者术前皮下脓肿形成或破溃,可通过穿刺或直接收集脓液)。常规处理后使用BACT/ALERT 3D系统(以下简称3D系统)进行快速培养,培养阳性者再以改良罗氏(L-J)培养基按绝对浓度法进行药敏试验,具体步骤参照《结核病诊断细菌检验规程》药物敏感试验方法[3,4]。测定药物包括11种:异烟肼(INH,H),利福平(RFP,R),链霉素(SM,S),乙胺丁醇(EMB),对氨基水杨酸钠(PAS,P),丙硫异烟胺(1321Th),卡那霉素(KM,K),卷曲霉素(CPM,C),左氧氟沙星(LOFLX),力克肺疾(Dipasic,D),利福喷丁(RPT)。由于目前尚无公认的吡嗪酰胺(PZA,Z)耐药性检测方法,故未行检测[3-6]。

2 结 果

119例标本的培养阳性率为43.7%(52/119)。全部敏感33例,耐药 19例。耐药分布于H、R、EM B、S、D、LOFLX、RPT 7种药物,其中耐1种药物11例,耐2种药物4例,耐3种药物1例,耐 4种药物 1例,耐5种药物 1例,耐6种药物1例。耐药率16%(19/119),耐多药率4.2%(5/119)。耐药分布情况见表1。

所有患者术前常规进行经验性化疗满14 d;术后至药敏试验结果显示前,延续前方案。方案为:INH(6 mg/kg,最大剂量300 mg/d)、RFP(15 mg/kg,最大剂量 600 mg/d)、PZA(25mg/kg,最大剂量 750 mg/d)为必选的 3种药物。EMB(25 mg/kg,最大剂量750 mg/d)及 SM(750 mg/d)可根据病情二选一或全部选用。如快速培养报告阴性,则默视为一线药物全部敏感而制定化疗方案,必要时根据疗效调整。如果药敏试验显示一线药物全部敏感,则患者延续经验性化疗方案强化至3个月,而后继续服用INH、RFP、PZA共 15个月(胃肠反应大、药物性肝炎者至少9个月);如果药敏试验显示一线药物存在耐药,则立即根据药敏试验调整化疗方案。随访时间大于或等于12个月者共 62例,平均21个月。切口 2周内愈合率93.5%。椎间植骨最终均获Ⅰ级骨性融合,融合时间8～12个月。最后1次随访血沉2～ 21 mm/h,平均 8.7mm/h。

表1 19例耐药分布情况

典型病例:女性,48岁,诊断为“T2～L3结核伴椎旁脓肿、脊柱后凸畸形”。入院前曾多次在外院行手术治疗,术后常规抗结核化疗(H/R/E/Z/S),伤口窦道始终不愈合。反复行病灶清除及窦道切除术并坚持化疗,但病情仍无改善,病程长达7年。入本院后行穿刺置管引流灌洗术,通过引流管注射抗结核药物局部化疗。采集脓液进行药敏试验提示“H、S耐药”,遂根据药敏试验调整方案为:R、EMB、PZA、司帕沙星。后窦道逐渐愈合,病情趋于平稳,于2008年行脊柱后凸畸形截骨矫形术。术后坚持化疗,随访2年,椎间融合好,脊柱生理曲度比矫形前明显恢复,疗效满意。

3 讨 论

3.1 重庆地区脊柱结核耐药情况 95%的脊柱结核来源于肺结核,随着耐药肺结核疫情的恶化,耐药脊柱结核的流行在所难免[7]。近年来中国脊柱结核、耐药脊柱结核的形势日益严峻,而学术界、政府机构及卫生部门的关注仍主要聚焦于肺结核,作为结核重灾区的重庆地区也缺乏对脊柱结核的流行病学调查,无法掌握其流行情况和耐药特点。脊柱结核治疗的基本原则是个体化综合治疗,全身支持治疗是基础,手术治疗是辅助手段;将有效的药物治疗贯穿疗程的始终是杀灭M TB、治愈脊柱结核的根本措施,绝非手术可以替代[8]。因此,为患者选择有效的药物治疗方案至关重要,而详细了解耐药的情况则是制定化疗方案的依据和前提。为此,本科与重庆市胸科医院检验科合作开展脊柱结核的BACT/ALERT 3D系统快速培养及药敏试验,结果触目惊心:培养阳性率43.7%(52/119),耐药率16%(19/119),耐多药率4.2%(5/119)。耐药分布于H、R、EMB、S、D、LOFLX、RPT 7种药物,其中还包括耐5种药物甚至耐6种药物的病例。本组数据初步反映出重庆地区的脊柱结核耐药形势已十分严峻,对于填补本地区脊柱结核流行病学调查的空白、引起社会各界对脊柱结核耐药问题的高度警惕以及指导临床治疗均具有重大意义。

3.2 脊柱结核的临床治疗 以WHO推荐的标准结核化疗作为参考,及时根据药敏试验结果调整化疗方案,可有效地杀灭M TB、缩短治疗周期,最大程度地减少继发耐药的发生,减轻患者的脓液、分泌物对公共卫生安全的潜在危害。调整化疗方案的原则:(1)使用所有分离株敏感的一线药物;(2)使用1种分离株敏感的注射剂(氨基糖苷类或CPM);(3)使用1种喹诺酮类;(4)如果需要,尽可能多的加用二线药物,以组成5药联合方案;(5)加用其他药物,如阿莫西林等[9]。

对于脓肿较大的患者,如果无脊髓受压伴神经功能障碍、脊柱的稳定性受破坏、脊柱严重或进行性后凸畸形等绝对手术指征[8]的患者,可考虑在口服药物的基础上,采取CT或B超引导下穿刺置管灌洗引流、局部注射抗结核药物的手段,提高局部药物浓度。此法也适用于术后单纯局部脓肿复发时,达到全身、局部化疗双管齐下的目的。

综上所述,重庆地区脊柱结核耐药情况已十分严峻。然而大多数综合医院没有开展MTB的培养及药敏试验,加之缺乏耐药结核方面的流行病学调查资料,对脊柱结核患者的化疗往往以传统的四联抗痨(H、R、Z、EMB/S)作为“万能”方案,甚至存在手术即是彻底治疗的片面认识。面对脊柱结核耐药疫情的不断升级,在此呼吁相关部门有必要加强此方面的流行病学调查,掌握本地区的耐药情况及特点;临床医生不仅要注重对患者的督导管理、提高手术技巧,更需多方面合作、尽可能地开展结核药敏试验,从而准确地掌握耐药情况,为患者提供有效的抗结核药物治疗。

[1]WHO report 2009:G lobal tubercu losis control:epidemiology,strategy,financing.World Health Organization,2009.h ttp://www.who.int/tb/publications/global_report/zh/index.htm l.

[2]全国结核流行病学抽样调查技术指导组.第4次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(1):3.

[3]张泽华,万东勇,许建中,等.结核分支杆菌快速培养和常规药敏试验在脊柱结核治疗中的应用[J].中华骨科杂志,2008,28(12):988.

[4]中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[J].中华骨科杂志,2008,28(12):988.

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[8]许建中.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(12):889.

[9]Mukherjee JS,Rich ML,SocciAR,et al.Programmes and p rincip les in treatment ofmu ltid rug-resistant tuberculosis[J].Lancet,2004,363(7):474.