张福全,朱耀辉,魏治平
(重庆市云阳县人民医院 404500)
急性重症胰腺炎(SAP)系高危急腹症,是外科临床中最危重的良性疾病之一,其发病急、进展快、并发症多、死亡率高。近年来,SAP在手术时机、手术方式上意见仍不一致。现结合本院2000～2008年施行早期手术对SAP 20例的治疗体会,就有关几个问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 SAP 20例,男 12例,女 8例,年龄 27～68岁,平均45岁。胆源性13例,暴饮暴食 7例。死亡 2例。术式为胰腺被膜切开减压,胰床及腹腔冲洗、引流加术后灌注。18例治愈出院。平均住院时间29 d。
1.2 临床表现 本组均以急腹症入院。全腹痛及压痛、腹胀占100%;伴黄疸者13例,发热39℃以上者 15例均有不同程度白细胞升高。20例腹穿均为血性液体,送检淀粉酶均为阳性。20例B超或CT检查均为阳性,13例胆囊和(或)胆总管结石并严重炎性改变。
1.3 诊断 全部病例均符合中华医学会关于SAP的诊断标准。其中Ⅰ级17例,Ⅱ级3例。全部病例均经手术证实。其中全胰坏死2例,其余胰头或胰体尾部分坏死呈黑紫色并钙化斑。
1.4 手术方式 20例SAP患者,发病至手术时间在24 h以内者8例(Ⅰ组),24～72 h者9例(Ⅱ组),72 h以上但不超过1周者3例(Ⅲ组)。手术中仔细操作尽可能减少再次创伤。具体方法是:(1)胰腺被膜作适当游离纵行仔细剪开,解除胰腺高张状态,缓解其微循环障碍,尽可能不伤及胰腺实质特别是胰管;(2)术中用生理盐水尽可能冲洗胰腺及周围腹腔,吸净腹腔内原存留之渗液;(3)对胆源性者作胆囊切除或(和)胆总管探查取石,T形管引流;(4)由于术中对胰腺正常组织与坏死组织之间的界线判断困难,对胰腺坏死组织由浅入深,采用手指(拇指或食指)、刀背、卵圆钳轻柔地将其松动去除。避免坏死组织分界不清或剥离过深而造成剥离面出血或者胰腺血管破裂出血。主张早期坏死组织不作彻底清除;(5)在胰床周围,温氏孔及盆腔安置多根橡胶引流管,以双导管为宜;(6)术后用生理盐水灌注引流以继续稀释引流胰腺渗出物,减少对腹腔内脏的损害及毒素的回吸收;(7)待引出冲洗液清亮,液体送检淀粉酶正常后停止灌注,无液体流出后(最好B超或CT检查无腹腔内积液后)拔除引流管。
2 结 果
20例手术18例治愈出院,其中Ⅱ组中有3例因切口裂开行二期缝合,经增加营养治疗,切口愈合。Ⅲ组中2例因发病后第7天急诊手术、术前一般情况差、已出现休克、术后并发器官功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS),于术后第3天死亡。
3 讨 论
3.1 SAP早期手术的必要性 SAP对机体组织的最大危害是胰酶消化作用对腹腔脏器的损伤及继发产生的其他生物活性物质。这些物质除对全身血管有损伤外,还能引起肠麻痹及腹腔内产生更多的渗出物,容易并发感染,早期手术应充分引流[1]。SAP早期手术病死率为20%～40%[2]。手术时机选择:(1)早期手术:发病后48 h内及早手术。因为胰腺严重坏死,腹腔有大量胰酶,病情发展快,手术能有效地清除有毒液体,阻止病情恶化。对急腹症患者,由于诊断不完全明确而必须及早手术,特别是合并化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、胆总管结石嵌顿者需及早手术,以明确诊断解除病灶及胆道梗阻,胰周引流。(2)延缓早期手术:发病后3～7 d,经过完善围手术期处理,病情稳定后手术。SAP早期,由于局部炎症反应强烈和组织的严重灌注不足,使全身炎症反应综合征(SIRS)表现明显。经过及时的扩容复苏治疗,虽然容量很快能够补足,但脏器功能的障碍并未好转,早期即处于危重状态,常伴有严重的腹内高压、腹膜刺激征或严重的腹膜后侵犯和难以纠正的休克,并很快发生 ARDS或急性肾功能衰竭(ARF),甚至MODS,病情严重,若不及时手术病情迅速恶化将失去手术时机[3]。及早手术进行腹腔内小网膜囊和腹膜后减压、灌洗及引流,解除胆道梗阻,清除坏死组织可减少胰腺毒素的吸收,减轻感染,缓解腹内高压和腹膜后高压,降低全身炎症反应,逆转局部和全身功能变化,减少肠瘘和假性囊肿形成。本组手术方式采取“简化手术”的原则[4]。对SAP有胆道梗阻者行胆囊切除和(或)胆总管探查解除胆道梗阻,胰被膜切开加胰床适当松动以有效降低胰周压力,清除坏死组织,腹腔灌洗及通畅引流。吴阶平和裘法祖[5]主张早期引流出有毒的酶性渗液以减轻毒素吸收。针对SAP术后面临胰液继续外漏的问题,除了手术时充分引流外,还要求有抑制胰液分泌的措施及减少胰腺外分泌的刺激。SAP内科保守治疗最大的弊端是无法清除体内产生的很多酶性有害物质;对存在胆道梗阻和感染的患者,早期手术治疗的意义更大。手术治疗最大不利在于术后ARDS发生率高,继发感染机会多。但由于目前ICU的建立,呼吸机的应用,抗生素的发展及TPN的完善,能有效地控制术后并发症的发生,而使手术的死亡率下降。本组20例仅2例死亡,死亡率为10%。因此,早期手术在防治SAP的并发症及降低SAP的死亡率方面起着积极的作用。
3.2 SAP手术的适应证 SAP的绝对手术指征是胰腺或胰周感染。而在临床工作中应将符合如下标准的患者作为手术治疗对象。(1)腹腔穿刺为血性液体,送检结果淀粉酶为阳性者;(2)胆源性SAP,保守治疗无好转者;(3)保守治疗过程中病情恶化,腹膜炎范围扩大、肠鸣音减弱甚至消失,腹腔积液逐渐增多者;(4)影像学检查确有胰腺感染者。特别是第(1)条在基层医院更为重要并易于掌握。只要严格掌握手术适应证,手术治疗的效果还是很好的。有文献报告急性胰腺炎的发病与胰腺微循环障碍有关[6]。因此,本文仅作胰腺被膜的纵行切开减压、对坏死组织适当清除,避免损伤正常组织。术中对胰床及其腹腔以生理盐水彻底冲洗。在胰腺周围至少放置2根多孔橡胶管并加置温氏孔,下腹或盆腔引流。伤口一期缝合,术后生理盐水灌洗。因此,对机体的损伤较传统方式小,又能起到相似的作用,使手术死亡率明显降低。
[1]黄志强,黎鳌.外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:1095.
[2]何强,高寰,梁力建.重症急性胰腺炎手术指征和手术时机的探讨[J].中华普通外科杂志,2001,16(2):106.
[3]伍晓汀.重症胰腺炎患者营养支持的特点[J].外科理论与实践,2004,9(5):367.
[4]雷若庆,吴旭波,田锐,等.暴发性急性胰腺炎的外科治疗策略探讨[J].外科理论与实践,2005,10(1):56.
[5]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1992:1419.
[6]沈骥,郑光琪.急性胰腺炎发病机制的研究进展[J].中华消化杂志,1991,11(3):172.
