李承碧

（重庆市荣昌县人民医院妇产科 402460）

输卵管性不孕是女性不孕的主要原因，近年来有增加趋势，我国近期分析报道为25%～50%［1］，其病因复杂。本文回顾性分析2004年9月至2008年8月收治的92例输卵管性不孕患者腹腔镜检查所见情况及对输卵管解剖形态的手术恢复后对其不孕的治疗价值以及术后随访妊娠情况的临床分析，探讨手术价值与影响手术疗效的相关因素。

1 临床资料

1.1一般资料 2004年9月至2008年8月来本院就诊的不孕患者，经腹腔镜诊断为输卵管性不孕92例，不孕年限最短2年，最长18年，平均4.18年。术前输卵管碘油造影显示不同程度及不同部位的输卵管病变，术后通过患者就诊及电话随访，了解妊娠情况。术后成功随访85例，失访7例（失访者均为未妊娠者）。

1.2腹腔镜诊治方法 采用同一组医生，同一套腹腔镜设备施术，术前在无菌操作下经阴道子宫颈插管以便术中行美兰通液术，了解输卵管的通畅情况。术中采用钝、锐性分离盆腔及子宫双附件中的粘连，行粘连松解，恢复盆腔正常解剖，尽量避免损伤输卵管浆膜层，以减少术后再形成粘连。分离输卵管伞端粘连，外翻输卵管黏膜，形成新生伞。用稀释美兰液行输卵管通水术提示双例或单例输卵管再通成功，术毕彻底冲洗腹腔，止血彻底，术后避孕3个月后指导并计划怀孕。

1.3输卵管病变分级 术中探查输卵管的主要病变情况参考《妇科疾病诊断标准》中对输卵管病变分级［2］。Ⅰ级：（1）输卵管积水小于15mm；（2）输卵管外翻；（3）无输卵管周围粘连；（4）无肌层纤维化。Ⅱ级：（1）输卵管积水直径大于15mm，且小于30mm；（2）输卵管伞部分保留；（3）输卵管周围粘连但不固定；（4）肌层轻度纤维化。Ⅲ级：（1）输卵管积水直径大于30 mm；（2）无输卵管伞或输卵管伞已包埋，分离后见伞端皱襞缺失大于1/2或完全消失；（3）输卵管粘连；（4）肌层明显纤维化。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术后妊娠情况 术后总妊娠率为29.35%（27例），正常宫内妊娠率（已分娩或正妊娠者）为23.91%（22例），其中足月分娩18例，早产3例［1例为双胎妊娠，2例为妊娠肝内胆汁淤积综合征（ICP）患者］，1例正在妊娠，2例自然流产，3例异位妊娠。14例均在术后1年内怀孕，见表1。

表1 术后妊娠情况（n）

2.2腹腔镜下输卵管手术后的妊娠结局与输卵管病变分级的关系 不同输卵管病变分级患者宫内妊娠比较：Ⅲ级患者与Ⅰ、Ⅱ级患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），Ⅰ级患者与Ⅱ级患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但Ⅰ级患者的宫内妊娠率（60.0%）高于Ⅱ级患者（45.8%）。异位妊娠比较：Ⅰ级患者无1例发生移位妊娠，Ⅲ级患者与Ⅰ、Ⅱ级患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 输卵管病变分级与术后发生宫内妊娠和异位妊娠情况比较［n（%）］

3 讨 论

3.1近年来女性不孕率逐渐上升，其中输卵管性不孕为主要原因。输卵管病变大部分为急、慢性盆腔炎所致，盆腔炎所致继发输卵管性不孕患者中81.2%有人工流产史［3－4］，原因可能有：（1）青春期或婚前性行为人群增加，计划外妊娠人数增加，需做人工流产终止妊娠；（2）放取宫内节育器时无菌操作不严格；（3）性健康、性保健知识缺乏；（4）多次宫腔内操作增加感染机会；（5）各种生殖道炎症；（6）急、慢性盆腔炎或盆腔结核未及时正规治疗等。因此加强生殖健康教育，积极治疗各种生殖道炎症，适龄婚育，到正规医院行规范安全的治疗、操作等能有效降低盆腔感染机会，从而最终减少输卵管性不孕率。

3.2目前对于输卵管性不孕的治疗方法有两种，手术对输卵管外科修复和体外受精（IVF）［4－5］，最终选择哪种方式应根据患者的具体病情、治疗成本做出综合评估，最后个体化选择。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、术野清晰、术后恢复快等优点，镜下可安全的对输卵管功能进行较为准确的判断，并根据输卵管本身病变程度和输卵管周围粘连程度做一定的评估。腹腔镜下输卵管通液是诊断输卵管损伤和闭塞的金标准［6］。通过观看美兰液通过双侧输卵管的全过程，可准确了解输卵管的通畅情况。有研究表明，尽管腹腔镜手术对于输卵管狭窄的治疗价值不大，但对于变形（包括粘连、积水）的治疗有效［7－8］。

3.3对输卵管病变做出判断后，可对患者采取个体化治疗的原则。对于Ⅰ、Ⅱ级患者，输卵管粘连者行粘连松解分离术，输卵管伞端闭锁者行伞端成形术，形成新生伞，可使输卵管重获拾卵等功能，从而提高术后妊娠率。但对于输卵管病变Ⅲ、Ⅳ级患者而言，由于输卵管管壁增厚、僵直、伞部组织受损等严重病变，即使通过手术恢复了输卵管的解剖形态，其自然受孕率仍低，需要重点提出的是Ⅳ级患者，这类患者盆腔粘连重，术中手术范围宽，而即往的研究结果已表明，对盆腔器官浆膜面的损伤范围越宽，术后形成再粘连越重，因此这类患者以术后在医生指导下选择IVF治疗为宜。

通常腹腔镜下输卵管性不孕的手术治疗后避孕3个月就可计划怀孕，这时可建议患者在医生指导下监测基础体温，B超监测排卵下积极怀孕，从而可有效提高术后妊娠率。

总之，对于输卵管性不孕患者术前利用输卵管磺油造影（HSG）检查，结合腹腔镜术中检查结果，对于Ⅰ、Ⅱ级输卵管病变患者采取腹腔镜个体化的外科手术治疗，术后指导怀孕，与IVF相比具有费用低、见效快等优点，是治疗输卵管性不孕的简单而实用的有效手段。而对于Ⅲ、Ⅳ级患者而言则要根据术中情况判断术后选择自然受孕还是IVF治疗。

［1］吴玉英.输卵管检查和疏通术的进展［J］.生殖与避孕，1995，15（6）：407.

［2］来佩琍.妇科疾病诊断标准［M］.北京：科学出版社，2001：280.

［3］汪玉宝，高政之，戴良珏，等.上海市闸北区不育夫妇现状研究［J］.中国计划生育学杂志，2002，10（7）：410.

［4］Ombelet W，Cooke I，Dyer S，et al.Infertility and the provision of infertility medical services in developing countries［J］.Hum Reprod Update，2008 14（6）：605.

［5］张静，许良智.输卵管性不孕的治疗［J］.中华妇幼临床医学杂志，2007，3（6）：354.

［6］Pandian Z，Akande VA，Harrild K，et al.Surgery for tubal infertility［J］.Cochrane Database Syst Rev，2008，16（3）：6415.

［7］文亚玲.腹腔镜在不孕症的诊断和治疗价值［J］.重庆医学，2005，12（34）：1866.

［8］杨碧辉，蒋传珍.腹腔镜下输卵管造口术治疗69例输卵管远端积水不孕的临床观察［J］.重庆医学，2006，35（9）：843.