张序昊,易 斌,罗春霞
(第三军医大学西南医院:1.手术麻醉科;2.神经内科,重庆430038)
如何减少老年患者术后认知功能障碍(POCD)的发生是目前临床麻醉研究的重点和难点之一。生脉注射液有效成分人参、麦冬、五味子素等,具有益气养阴、敛阴固脱、生津止汗的作用,目前对其的研究主要集中在心脏功能保护上,对POCD的影响尚未见报道。本文研究生脉注射液在预防POCD的价值,旨在为临床应用提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 病例的选择与分组 西南医院2008～2009年行全髋关节置换患者92例,65～80岁,ASAⅠ～Ⅱ级。排除同时患有糖尿病、神经系统疾病、听觉视觉障碍的患者;并排除术中发生器官功能衰竭,需抢救的患者。随机分为生脉注射液组(S组,44例)和对照组(C组,48例)。两组患者年龄、身高、体质量差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 麻醉方法 术前禁食8 h,禁饮4 h,术前30 min口服地西泮5 mg。使用Datex-ohemda 7800型麻醉机。两组患者均采用咪达唑仑 0.01 mg/kg、芬太尼 4 μ g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵1.2 mg/kg诱导经口气管内插管,同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV),呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在 30～40 mm Hg。麻醉维持采用异丙酚加瑞芬太尼靶控输注(target controlled infusion,TCI),异丙酚靶浓度 2.4 μ g/mL,瑞芬太尼靶浓度 3.0 ng/(kg◦min),术中酌情追加维库溴铵 0.04 mg/kg。麻醉诱导插管后,S组以生脉注射液(正大青春宝药业有限公司生产)60 mL加入5%葡萄糖溶液240 mL静脉滴注;C组以5%葡萄糖溶液300 mL静脉滴注,两组均在60 min内滴完。手术结束时停止TCI,术后所有患者均采用自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。4个成串刺激(TOF)出现4个肌颤搐时,给予新斯的明 0.04 mg/kg,阿托品 0.015 mg/kg拮抗肌松,待呼吸节律规则,呼吸频率15～25次/分,潮气量大于6 mL/kg,吸空气 SpO2＞92%,拔除气管导管,送麻醉恢复室(recovery room,RR)观察120 min。
1.3 观察项目及指标
1.3.1 术中监测项目 用Solar 8000心电气体监护仪监测ECG 、BP、HR、SpO2、PETCO2,记录睁眼时间(给予对抗至自然睁眼时间)、拔管时间(麻醉结束到拔除气管导管的时间)、清醒时间(给予对抗至能按照指令握手以及陈述自己的姓名、生日、认识环境的时间)。
1.3.2 认知功能检测 术前 1 d,拔管后0.5、3、6、24 h分别进行了简易智能状态检查(mini-mental state examination,MMSE)评分[1],最高得分30分,分值在24～27之间为轻度认知功能障碍,19～23之间为中度认知功能障碍,0～18之间为重度认知功能障碍。
2 结 果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量等比较 手术时间S组为(1.52±0.03)h,C组为(1.49±0.05)h,术中出血量 S组为(425±8.4)mL,C组为(438±10,4)mL,异丙酚使用量 S组为(670±48.4)mg,C组为(670±48.4)mg,两组均差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.2 两组的睁眼时间、拔管时间、应答时间比较 S组睁眼时间短于C组,差异有统计学意义(P＜0.05);拔管时间、应答时间两组差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。
2.3 MMSE评分结果 术前S组和C组M MSE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。而 S组术后 0.5、3、6 h MMSE评分均高于C组,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后两组较术前MMSE评分显着性降低(P＜0.05)(表2)。MMSE评分小于18的患者例数,S组与C组比较差异有统计学意义(P＜0.05),见表 3。
表1 两组睁眼时间、拔管时间、应答时间比较(min)
表2 两组MMSE评分结果比较
表3 两组MMSE评分小于18患者例数比较
3 讨 论
既往研究报道非心脏手术POCD近期发病率可高达62.5%[2],严重影响患者的术后恢复和生活质量。目前对POCD防治的研究是麻醉研究领域的热点和难点之一,MMSE评分临床操作简便,是目前较流行的认知评定量表。本研究探讨生脉注射液用于患者POCD的防治,旨在为临床患者POCD的防治探索新途径。
本研究发现术后两组MMSE评分显着低于术前,并随时间逐渐增加,术后0.5、3 h M MSE评分小于24,大部分患者合并有中度认知功能障碍,术后6 h MMSE评分集中在24～27,24 h后认知功能很大程度恢复,但仍有相当部分患者合并有轻度认知功能障碍,说明手术和麻醉刺激能导致术后患者认知功能一定程度的降低,Rohan等[3]的研究与本研究结果一致;S组与C组相比,M MSE评分在术后6 h以内有显着的差异,术后0.5 h差异最大,以后逐渐缩小,同时发现S组睁眼时间较C组提前,提示生脉注射液可以降低POCD的发病程度;研究还发现S组术后0.5、3、6 h MMSE评分小于18的患者例数与C组比较有明显减少,同时术后24 h MMSE评分小于18的患者例数C组有1例,S组没有,提示生脉注射液可以减少术后重度认知功能障碍的发生率。目前生脉注射液关于POCD的研究还未见相关报道,其作用于POCD机制尚不清楚。研究发现生脉注射液能明显降低血清肿瘤坏死因子-β(TNF-β)和IL-6的水平,提高体内前列环素(PGI2)水平,降低血栓素A2(TXA2),减少心钠肽(ANP)与ET受体的释放,下调炎症反应,减轻对重要器官的损害[4];同时可改善微循环,减少血小板聚集,降低微血栓、空气和细胞聚集物栓子对脑灌注的损害[5],上述研究表明生脉注射液可以抑制脑内炎症反应,降低脑灌注损害。
缺血性脑损伤被认为是各类认知功能障碍的基本病理改变,而炎症是脑损伤最主要的病理机制[6]。Tarkowski等[7]报道阿尔茨海默病(AD)患者脑脊液和血清炎性介质IL-6、TNF-β的含量明显增高,表明AD患者脑内存在炎症反应,其机制可能与IL-6诱导离体胶质神经元表达,乙酰胆碱酯酶mRNA和该酶增加,继而导致胆碱能功能损害,引起神经退行性改变有关。另一研究认为炎症可能作用于NF-κ B的表达,导致脂质过氧化,造成膜功能受损,影响长时程增强(LTP)效应,LTP是研究学习记忆有关的神经突触可塑性的经典指标,在学习、记忆以及突触可逆性中起重要作用[6,8-9]。本研究发现小剂量生脉注射液能降低POCD发生率、减轻其发病程度,说明该药用于老年患者的手术有较高的价值。
综上所述,生脉注射液在防治老年手术患者早期POCD有一定的价值。
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