徐 敏，李 杰，袁正强，余显文
(遵义医院心内科，贵州 遵义 563002)
冠心病急性心肌梗死是心内科的危重症，急诊行冠状动脉造影加支架植入术是抢救急性心肌梗死最有效的方法。常规行介入治疗均选用经股动脉穿刺入路，它操作的优点是方便、简单、安全，但是穿刺股动脉术后下肢制动时间长、外周血管并发症相对较多而给临床工作带来困难。近年来，经桡动脉途径冠状动脉造影(transradialapproach，T RA)已逐渐在临床推广应用。经桡动脉途径进行冠状动脉介入诊治，具有不用严格卧床、创伤小、止血容易、并发症少等优点，因而易于被患者所接受[1-2]。本科自2004年底开始采用TRA，待介入医生已熟练掌握穿刺技术后于2007年2月将经桡动脉穿刺应用于急性心肌梗死急诊介入治疗中，以穿刺成功率、并发症等为指标，对经股动脉和桡动脉途径急诊介入治疗进行比较，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2005年8月至2009年3月收治的60例临床诊断为冠心病急性心肌梗死的患者，随机分为桡动脉途径组(20例)和股动脉途径组(40例)，两组在性别、年龄、病情特点、术前处理等方面比较差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 桡动脉途径组 术前行Allen试验，术者双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉，让患者反复握拳、放松 10～15 s至手掌变白，然后开放尺动脉，观察手掌颜色变化，若手掌颜色在10 s内迅速由白变红，则为Allen试验阳性，为桡动脉穿刺的适应证。选右侧桡动脉为穿刺点，右手臂自然平伸外展30°左右，常规消毒铺巾，选桡骨茎突近端稍上方桡动脉搏动最强处为穿刺点，1%利多卡因局部麻醉后使用cordis公司桡动脉专用穿刺针，穿刺成功后，送入0.021导丝。用刀刃切开皮肤3 mm，插入6 F桡动脉鞘管，常规给予硝酸甘油 0.2 mg和肝素3000 u鞘管内注入，使用5 F Terumo左右共用型导管一次完成左、右冠状动脉造影，根据造影结果确认梗死血管，行支架植入术(PCI)，器械据病变情况选择。术毕拔管拔鞘，采用桡动脉专用充气止血带局部加压包扎，初始充气16 m L，每2 h放气2 m L，一般 6～8 h后即可去除止血带，患者无需绝对卧床、制动，手术当天右手应避免剧烈活动及用力，其余同急性心肌梗死的心内科护理。
1.2.2 股动脉途径组 选择右侧股动脉、腹股沟韧带下2～3 cm为穿刺点，碘伏消毒，利多卡因5～8 m L皮内、皮下注射局部麻醉。穿刺右侧股动脉，导入导丝，沿导丝插入6 F动脉鞘，再分别插入5 F造影导管至左、右冠状动脉开口，先行冠脉造影，根据造影结果确认梗死血管，行PCI术，器械据病变情况选择。术后6 h内据凝血酶原时间(ACT)酌情拔管;局部人工压迫30 min，至暂时去除压力无出血，以无菌纱布覆盖，绷带加压包扎，6 h后撤沙袋，24 h后去除绷带，术侧下肢制动24 h。
1.3 统计学方法 将所收集的数据用SPSS10.0统计软件进行分析，采用χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 血管穿刺成功率比较 股动脉途径组第1针穿刺成功40例，成功率100%;桡动脉组第 1针穿刺成功20例，成功率100%。两组1针穿刺成功比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
表1 两组急诊介入治疗比较
2.2 冠脉造影和介入治疗术后血管及穿刺部位并发症 主要有血管迷走反射、出血、皮下血肿、动静脉瘘、动脉夹层、深静脉血栓形成、假性动脉瘤、血栓栓塞等。本组资料中，股动脉途径组发生皮下血肿4例，假性动脉瘤2例，血管迷走反射1例，总发生率为17.5%，10例因长时间加压包扎出现局部皮下淤血、淤斑，其他并发症未见;桡动脉途径组出现穿刺部位疼痛2例，未出现血管及穿刺部位并发症，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.3 不适反应 冠脉造影和介入治疗术后，尤其股动脉途径组术侧下肢需严格制动24～30 h[3]，长时间右下肢制动可给患者带来诸多的躯体不适。一般包括腰背疼痛、失眠、排尿困难、食欲下降、腹胀、便秘、术侧肢体疼痛(包括腿痛和上肢肿胀)、烦躁等。经桡动脉途径组仅有右上肢疼痛2例，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1、2。
表2 2种急诊介入治疗途径并发症比较
3 讨 论
经皮穿刺股动脉的方法是择期PCI及急诊PCI的经典途径，但股动脉途径可能出现血管穿刺并发症且局部出血及血肿出现较多，因股动脉毗邻静脉及神经穿刺不当时可出现动、静脉瘘及神经损伤。而且术后长时间卧床，患者出现腰痛、排尿困难等，增加了静脉血栓形成及肺栓塞的概率[3-5]，术侧下肢需制动24～72 h。经桡动脉途径穿刺难度相对较大，但介入医生只要掌握穿刺技巧，严格掌握适应证，其穿刺部位并发症比股动脉途径少见。
本组患者经桡动脉途径行急诊PCI具有很高的成功率和安全性，与传统经股动脉途径行急诊PCI术比较差异无统计学意义，这是因为本科介入医生已经熟练掌握了桡动脉穿刺技巧后再应用于急诊介入手术中，故穿刺成功率高，穿刺时间短，与经股动脉穿刺比较差异无统计学意义。
传统股动脉途径因股动脉粗，导管操作相对容易，不易发生导管操作诱发的血管痉挛等优点，但同样因为股动脉粗、解剖部位深、有重要血管神经伴行，与血管穿刺相关的并发症(如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管迷走反射、深静脉血栓形成、局部皮肤破溃诱发感染等)明显多于经桡动脉途径。拔管前后抗凝空白期又难免会增加支架内血栓形成的风险;同时经股动脉途径还存在术后强制体位导致多数患者术后不适(不能入睡、腰背部疼痛、尿潴溜等)。血管封堵器虽可减少上述并发症发生率，但也明显增加了费用。经桡动脉途径因桡动脉直径小、位置表浅，术后可即刻拔管、止血相对更容易，从而成功避免了股动脉途径的上述缺点。桡动脉途径严重的并发症为桡动脉狭窄或闭塞，发生桡动脉闭塞的主要原因是术中血栓及术后止血时用力不当，但术中应用肝素可在一定程度上减少此并发症。另外，术后立即拔出鞘管，缩短鞘管留置时间，压迫止血时尽量缩短完全阻断血流的时间，尽早使桡动脉血流再开通，有助于降低桡动脉狭窄及闭塞的并发症。
桡动脉表浅，管腔细，易于操作和压迫，出血容易控制，对急性心肌梗死患者需强化抗凝治疗尤为重要，且桡动脉周围无重要血管和神经伴行，不易发生血管神经损坏、假性动脉瘤和动静脉瘘，手部双重血液供应不会导致缺血[6-7]。经桡动脉途径术后不必右下肢制动，减少了动静脉瘘及抗凝药物引起的穿刺部位出血的危险，提高了患者的活动性。由于患者活动性增强，减少了由于制动造成的躯体不适，提高了患者的生活质量，同时也减少了医疗和护理的工作强度。冠脉造影和介入治疗术后患者心理问题突出表现为烦躁、焦虑，股动脉途径组由于术后肢体制动、卧床时间长导致的躯体不适致使患者术后多表现为烦躁、易怒;而桡动脉途径组不需严格制动，术后多表现为积极、乐观，这一点对急性心肌梗死的恢复非常有益。所以，作者认为在介入医生穿刺桡动脉技术熟练后，开展经桡动脉途径行急诊PCI术可减少穿刺部位出血，减轻患者痛苦，不影响抗凝药物的使用，减少医务工作者的劳动强度，是提高患者生活质量的有利保证，值得有条件的医院推广。
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