崔丙军，崔文峰，孙宝群，杨 峰，孙玉明

(1.江苏省淮安市淮阴医院骨科 223300;2.南京中医药大学骨伤科教研室 210029)

肱骨髁上骨折为儿童常见骨折，约占全部肘部骨折的50%～60%[1]。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折指骨折端明显移位，骨折断端完全分离无接触，是一种较难手法复位、不稳定的骨折，并且常伴有神经、血管损伤。2006年 1月至2007年 12月，作者对20例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患者采用肘前外侧入路切开复位克氏针内固定治疗，术后进行早期系统的肘关节功能锻炼，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，男8例，女 12例;年龄4～11岁，平均6.3岁;骨折类型:均为新鲜闭合性的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，其中尺偏型13例，桡偏型7例，合并桡神经损伤1例，无合并正中神经、尺神经及血管损伤者。手法复位不满意后行手术治疗。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉，必要时加用基础麻醉，仰卧患肢外展位，气囊止血带止血。自肘横纹向上外沿肱二头肌外缘做一斜切口，长度3～5 cm，切开皮肤、皮下组织后，钝性分开深筋膜，由肱二头肌与肱桡肌间隙进入，分开骨折近端表面的肱肌纤维，显露骨折近端，清除断端血凝块及软组织。术者拇指顶住骨折近端，助手在患肘屈曲位向前牵拉前臂，可使骨折初步复位。用拉钩将肱肌及肱二头肌牵开，保护血管神经，直视下观察骨折复位情况，复位满意后，术者一手拇指在切口内顶住骨折近端，另一手握前臂屈肘位提拉维持骨折复位位置，引导助手由外髁斜向内上方钻入1枚直径1.5～2.0 mm的克氏针，由内髁经皮钻入1枚克氏针交叉固定。进针时注意避开尺神经。检查内固定可靠，携带角及肘屈伸范围正常后，C形臂X线机检查观察骨折对位和克氏针位置满意。松止血带，观察手部血运、桡动脉搏动情况。对有神经血管损伤症状者必要时进行探查并进行相应处理。冲洗切口，逐层缝合，切口内置皮片引流。屈肘70°～90°位石膏后托固定。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素3～5 d预防感染，定期换药，10～12 d拆线。术后第2天即指导手指及腕关节活动，2周后去除石膏，在三角巾悬吊保护下开始行功能锻炼，4～6周去除克氏针，加强功能锻炼。

2 结 果

本组患者术后随访6～24个月，平均16个月，随访时对肘关节提携角及活动度与健侧对比评估。除1例尺偏型患者发生轻度肘内翻畸形外，其余患者术后4～6周复查X线片均显示骨折愈合良好。肘部无畸形，无前臂缺血性挛缩。功能评价参照Flynn等[2]评分标准，其中优12例，良5例，可 2例，差1例，优良率85%。

3 讨 论

3.1 手术入路的选择[3-4]国内外在手术入路的问题上存在争议。传统的手术入路包括肘后切口、外侧切口、内侧切口和内外侧联合切口。手术入路的选择将直接影响术后肘关节功能。肘后侧入路对肱三头肌及关节囊损伤重，术后关节囊及肱三头肌容易粘连，甚至引起肱三头肌挛缩，导致肘关节屈伸功能障碍的发生。另外，后侧入路无法显露肘前的损伤，不利于肘前断裂肌肉的修补，以至于日后在肘前形成广泛的瘢痕和粘连。因此，目前多数临床医生已不将其用于新鲜肱骨髁上骨折的手术入路。肘内侧或肘外侧入路，术野直视范围小，操作过程中易损伤关节囊，肘内侧入路还易损伤尺神经，此两入路均不能直视切口对侧骨面，仅凭手感复位和固定，经验少的医师难以做到。联合切口为了达到满意复位以及内侧穿针安全的目的，往往采用外侧为主、内侧为辅的联合切口，两切口增加患者痛苦。肘前外侧入路从肌间隙进入，从肱肌和骨折前方骨膜损伤处显露骨折，不打开关节囊，对正常组织损伤小，减少了组织和关节粘连;可直视下观察骨折断端，便于复位，尤其是对骨折的远端是否内移及旋转能做出正确的判断和调整，对防止肘内翻发生十分重要[5];可同时探查伴发的桡神经损伤，有桡神经损伤者，此切口最适合;可充分减压，使肘前筋膜间室高压得到缓解;可直视下对肘前组织松解和修补断裂肌肉。因此，肘前外侧入路可作为GartlandⅢ型肱骨髁上骨折较理想的手术入路。

3.2 术中注意问题 术中各种操作应力求准确、轻柔，避免损伤前臂外侧皮神经和头静脉。桡神经位于肱桡肌与肱肌之间，位置恒定，显露容易。对无桡神经损伤者，沿肱三头肌外缘分开肱肌纤维，一般看不到桡神经，牵开肱肌加以保护，不会损伤桡神经。外侧克氏针进针时应斜向前内方，避免损伤尺神经。骨折复位时，对尺偏型骨折应注意外侧断端皮质的对合，对桡偏型骨折应注意内侧断端皮质的对位，保证骨折解剖复位，防止肘内翻畸形。固定骨折要用2枚克氏针交叉固定，克氏针要穿透近侧骨皮质，两针交叉点应在骨折近端，以有效控制旋转移位。

3.3 术后早期功能锻炼的重要性 倪向阳和张辉[6]报道术后6周开始功能锻炼的患者肘关节囊已经挛缩，经过被动与主动锻炼，不少患者仍发生肘关节不同程度的僵硬。作者提倡术后2周开始锻炼的依据是:儿童生长发育较快，术后2周肱三头肌基本愈合，骨折端有纤维连接，肘关节囊尚未挛缩，且有克氏针作为较稳定的内固定，此时患者进行积极的被动锻炼与适当的主动锻炼，不会影响骨折愈合，且绝大多数患者恢复了肘关节功能。

3.4 肘内翻畸形的发生及避免 肘内翻畸形是肱骨髁上骨折并发症中最常见的一种，其发生率为25%～33%[7]，尺偏型发生率高达50%。由于内侧皮质压缩和未断骨膜的牵拉，闭合复位很难恢复正常的对线;其次悬吊式石膏外固定或牵引均不能防止远骨折端内倾或旋转移位;再次是骨折愈合过程成骨能力不平衡，内侧骨痂多，连接早，外侧情况相反，内外侧愈合速度悬殊使远端内倾进一步加大。受伤时伴骨骺损伤也是发生肘内翻可疑因素之一。本组1例发生轻度肘内翻畸形，患者当时内侧皮质压缩严重，因儿童骨皮质软韧，部分皮质嵌入骨折断端，考虑手术时内侧皮质未完全复位。术中注意必须恢复提携角，必要时术前通过手法过度复位使内侧骨膜断裂，消除不利因素影响，术后轻度外翻位石膏固定。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社，2002:848.

[2]Flynn JC ，Matthews JG ，Benoit RL.Blind pinning of displaced upracondylar fracture of the humerus in children[J].J Bone Joint Surg(Am)，1974，56(2):263.

[3]许永秋，王文权，李东海，等.肘前外侧入路手术治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折35例[J].广西医学，2008，30(7):1072.

[4]武进华，张建河，宋玉荣.肘前外侧入路手术治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].实用骨科杂志，2003，9(6):526.

[5]曹豫江，李明，张德文.切开复位克氏针内固定治疗儿童严重型肱骨髁上骨折181例报道[J].重庆医学，2007，36(9):794.

[6]倪向阳，张辉.儿童肱骨髁上骨折术后早期功能锻炼对肘关节功能恢复的意义[J].江苏大学学报，2002，12(5):492.

[7]周根欣，詹振宇，章善富.小儿肱骨髁上骨折肘内翻预防[J].中国骨伤 ，2007 ，20(8):515.